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¿Cuándo debemos considerar la insuficiencia aórtica como significativa?

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La insuficiencia mitral (IM) y aórtica (IAo) son valvulopatías muy prevalentes dentro de las enfermedades valvulares del lado izquierdo. Sin embargo, presentan mecanismos fisiopatológicos y consecuencias hemodinámicas diferentes sobre el ventrículo izquierdo. Mientras que la primera condiciona principalmente una sobrecarga de volumen, la segunda se sabe que produce a su vez una sobrecarga de presión, generando volúmenes ventriculares más marcados. Pese a esto, las guías de valvulopatías actuales utilizan los mismos umbrales cuantitativos de gravedad para ambas lesiones.

En la era de la imagen multimodalidad, la cuantificación de las valvulopatías regurgitantes ha permitido mayor precisión diagnóstica, en especial, con la utilización de la resonancia magnética (RM). Una serie de estudios contemporáneos sugieren que tanto los valores de corte del volumen regurgitante como de la fracción regurgitante, deberían ser inferiores a los recomendados en las guías.

El objetivo de este estudio es doble: a) conocer el efecto sobre el remodelado ventricular tanto de la IM como de la IAo y b) evaluar las implicaciones clínicas de los parámetros cuantitativos determinando los puntos de corte óptimos en pacientes con IAo que fueron sometidos a reemplazo valvular quirúrgico.

Desde 2008 hasta 2018 se incluyeron pacientes del registro CMR-DeBakery con IM e IAo que fueron sometidos a una RM con contraste, excluyéndose pacientes con FEVI < 50%, cardiopatías congénitas complejas, enfermedad coronaria con cicatriz > 5% del volumen total, estenosis aórtica concomitante con Vmax > 3 m/s o área < 1,5 cm2 y lesiones valvulares múltiples cuando el volumen regurgitante de ambas era superior a 10 ml. Siguieron a los pacientes con IAo de forma longitudinal hasta la sustitución valvular aórtica, muerte o fin de seguimiento, considerándose el primero de estos como endpoint primario del estudio. La cuantificación de flujo mediante secuencias de contraste de fase se realizó a nivel de la unión sinotubular aórtica y a nivel de la arteria pulmonar principal. El resto de las secuencias fueron las habituales para este tipo de estudios (cine y realce tardío de gadolinio en los planos recomendados).

El estudio incluyó 1.491 pacientes, de los cuales 418 presentaban IAo de forma aislada y 1073 tenían IM. Los resultados sobre el remodelado ventricular mostraban que en cifras leves de fracción de regurgitación (FR < 21-30%) el efecto sobre los volúmenes y diámetros no fueron significativos, sin embargo, a partir de aquí, el efecto sobre el ventrículo izquierdo era mucho más marcado en la IAo comparado con la IM al mismo grado de regurgitación. Dicha relación era no lineal y estadísticamente significativa. La FEVI mostraba a partir de ese punto una caída progresiva en la IAo mientras que en la IM existía inicialmente un aumento para luego presentar empeoramiento.

La cohorte de pacientes con IAo fue seguida para el endpoint del estudio. De los 390 que completaron el seguimiento, 73 (18,7%) recibieron cirugía y 12 pacientes fallecieron (10 de los 12 tenían una FR inferior al 20%) por otros motivos. Las indicaciones para cirugía fueron el desarrollo de insuficiencia cardiaca (n = 40), el remodelado ventricular (n = 6) y la combinación de ambas (n = 27). Las curvas ROC mostraron el nivel de sensibilidad y especificidad para diferentes parámetros de resonancia donde destacaban el volumen (VR) y la fracción regurgitante (FR) con áreas bajo la curva (AUC) de 0,95 y 0,94 respectivamente (p < 0,001). El valor de FR superior a 35% mostró una sensibilidad (86%) y especificidad (88%), mientras que el VR superior a 38 ml mostró una sensibilidad (89%) y especificidad (89%) para identificar a pacientes que precisaron cirugía. En comparación con los puntos de corte tradicionales de FR 50% y VR 60 ml, los valores obtenidos mostraron mejor AUC (0,87, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,82-0,91 frente a 0,62; IC 95%: 0,57-0,67; p < 0,001) con respecto a la fracción de regurgitación y AUC (0,87; IC 95%: 0,84-0,93 frente a 0,76, IC 95%: 0,70-0,82; p < 0,001) con respecto al volumen regurgitante. Los autores establecen finalmente 4 grupos con respecto a la fracción de regurgitación considerándose grave por encima del 40%, ligeramente mayor al 35% para aumentar la especificidad del valor, punto de corte predictor para la necesidad de sustitución valvular (76% de los pacientes). De forma similar definieron el volumen regurgitante por encima de 50 ml para ser considerado significativo.

Comentario

Las conclusiones de este estudio, donde queda patente la repercusión hemodinámica y volumétrica de la insuficiencia aórtica sobre el ventrículo izquierdo, nos muestran que debemos de reconsiderar los umbrales de corte óptimos para este tipo de valvulopatía, sobre todo en comparación con la insuficiencia mitral. Valores inferiores tanto de la fracción de regurgitación como del volumen regurgitante muestran una mejor capacidad predictiva y diagnóstica sobre la necesidad de cirugía de reemplazo valvular (FR > 35% y VR > 38 ml). Junto a esto, queda patente que dichos parámetros son los más sensibles y específicos y que como método de diagnóstico cuantitativo de elección se debe considerar la resonancia magnética por su mayor precisión y reproducibilidad en comparación a otras técnicas. En mi opinión, esto último ha de ser interpretado en función de la disponibilidad de la prueba en nuestro medio. Estudios futuros serán necesarios para confirmar dichos puntos de corte.

.@josecaferca: “El método + preciso de cuantificación de la IAo es la RMC, en especial de la FR, el volumen regurgitante, los volúmenes ventriculares y la FE, parámetros relacionados con la necesidad de sustitución valvular”. #BlogSEC @jovenesSEC Tuitéalo

.@josecaferca: “El remodelado ventricular es pieza clave en la estratificación, ya que su aparición es + precoz que la caída de la FV, necesitamos reconsiderar puntos de corte óptimos para el grado de gravedad de la IAo”. #BlogSEC @jovenesSEC Tuitéalo

Referencia

Differences in cardiac remodeling in left-sided valvular regurgitation: implications for optimal definition of significant aortic regurgitation

  • Pimprapa Vejpongsa, Jiaqiong Xu, Miguel A. Quinones, Dipan J. Shah, and William A. Zoghbi.
  • J Am Coll Cardiol Img. 2022 Oct, 15 (10) 1730-1741.

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