No es infrecuente en la práctica clínica habitual encontrar pacientes que consultan por disnea y/o dolor torácico en los que se objetivan marcadores de daño miocárdico elevados en forma de meseta, sobre todo, desde la expansión de las determinaciones de troponina ultrasensible.
Se presenta un estudio retrospectivo, longitudinal y unicéntrico en el que se han incluido 225 pacientes sintomáticos (que consultaron por dolor torácico y/o disnea) entre 2012-2018 con elevación de troponinas de forma estable y a los que se ha realizado una resonancia magnética cardiaca (RMC) para el estudio etiológico.
Se excluyeron pacientes en los que se estableció el diagnóstico de infarto agudo de miocárdico, aquellos que solamente presentaban una determinación de troponinas, filtrados < 30 ml/min, estudio de resonancia incompleto por intolerancia (claustrofobia/insuficiencia cardiaca) y aquellos con un intervalo > de 90 días hasta la realización de la RMC.
El objetivo primario del estudio ha sido comprobar la utilidad diagnóstica de la RMC en pacientes sintomáticos con elevación estable de troponinas. Como objetivos secundarios se incluyen: 1) comparar la clasificación diagnóstica de los pacientes con RMC frente al diagnóstico previo; 2) analizar los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en el seguimiento, definidos como mortalidad de cualquier causa y reingresos por causa cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y arritmias ventriculares) y 3) analizar predictores de los MACE.
Para el análisis por RMC se utilizaron secuencias cine para el estudio funcional, secuencias T2W-STIR/T2-mapping para analizar el edema miocárdico y secuencias de realce tardío de gadolinio. Los mapas de T1 y T2 se realizaron a partir de 2015. Los resultados se clasificaron en tres categorías: 1) diagnóstico específico; 2) inconcluyentes (en las que existían anormalidades inespecíficas) y 3) normales. Se reanalizaron 100 resonancias por un asesor certificado nivel 3 por la Society of Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) para evaluar la reproducibilidad del diagnóstico y existió excelente nivel de correlación interobservador.
De los 225 pacientes finalmente incluidos se observó una RMC normal en 37 de ellos (17%) y no concluyente en 28 (12%). En el resto de la cohorte las causas más frecuentes fueron miocardiopatía no isquémica en 75 pacientes (33%), cardiopatía isquémica estable en 24 pacientes (11%) y miocardiopatía hipertrófica en 22 pacientes (10%). La resonancia aportó un nuevo diagnóstico que no se sospechaba previamente en 59 (26%) de los pacientes. Se realizó una comparación de las clasificaciones diagnósticas antes de realizar la RMC y tras el diagnóstico con RMC y se obtuvo un índice de mejoría neta de la reclasificación de 0,11.
Tras una mediana de seguimiento de 4,3 años, 72 pacientes (32%) presentaron MACE. Se observó una mortalidad de cualquier causa en 39 pacientes, ingreso por insuficiencia cardiaca en 36 pacientes, arritmias ventriculares en 9 pacientes y accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio en 7 pacientes. Los pacientes que se clasificaron con una RMC normal tuvieron menos eventos en el seguimiento. En el grupo en el que se encontró una causa de la movilización de enzimas, los pacientes con amiloidosis cardiaca fueron los que tuvieron peor pronóstico.
Comentario
Existen estudios sobre la utilidad diagnóstica de la RMC en el contexto de elevación dinámica de marcadores de daño miocárdico, pero cuando la elevación es en forma de meseta, la evidencia es escasa. Además, es un motivo de consulta relativamente frecuente en urgencias en el que en ocasiones no se puede llegar a un diagnóstico.
En primer lugar, esta elevación de troponinas en forma de meseta por leve que pudiera ser no se puede considerar normal a priori. Del total de la muestra, 160 pacientes (71%) tuvieron una causa cardiaca definida que justificó la elevación de troponinas.
El estudio revela datos a favor del uso de la RMC logrando un diagnóstico preciso en 7 de cada 10 pacientes, además de aportar un nuevo diagnóstico distinto al sospechado sin resonancia en 1 de cada 4 casos. Tras el análisis se demostró que un 11% de los pacientes fueron reclasificados correctamente tras la resonancia.
También me parece un punto importante a destacar que cuando la resonancia magnética resulta normal los pacientes presentan una tasa de eventos significativamente menor durante el seguimiento. Sería de interés conocer si estos pacientes que presentan movilización enzimática con un estudio completamente normal tienen un peor pronóstico que individuos sanos durante el seguimiento.
Una de las mayores limitaciones del estudio, tal y como explican los autores, es que la decisión de realizar o no una RMC la tomaba el cardiólogo peticionario. Hubo un 46% de pacientes con elevación de marcadores de daño miocárdico en meseta a los que no se les realizó la resonancia. Por lo tanto, los resultados en ningún caso podrían ser extrapolables.
Otra limitación que también señalan los autores es que la prevalencia de enfermedad coronaria como causa de elevación estable de troponinas podría estar infraestimada ya que solamente se realizó un estudio coronario invasivo en 123 pacientes (55%). Tampoco se describe si se llegó a estudiar la microcirculación coronaria. Otra causa de infradiagnóstico ha sido, dado que el estudio es retrospectivo, la ausencia de un protocolo de adquisición para la RMC. Los mapas T1 y T2 se realizaron en un 43% y un 18% de los pacientes, respectivamente (se implementaron en el estudio en 2015 pero los pacientes están incluidos desde 2012) pudiendo existir un infradiagnóstico de patologías como la enfermedad de Fabry o miocarditis de curso subagudo o crónico.
Como conclusión, la RMC se muestra como una prueba diagnóstica fundamental en el contexto de elevación de troponinas en meseta. En muchas ocasiones nos dará la clave para el diagnóstico y además nos servirá para estratificar el riesgo de eventos.
Referencia
Utility of cardiovascular magnetic resonance in patients with stable troponin elevation
- Rajiv Ananthakrishna, Benita P Rajvi, Diana E Hancock, Feruza Kholmurodova, Richard J Woodman, Sanjana Patil, Matthew Horsfall, Derek P Chew, Noor Darinah Mohd Daril, Joseph B Selvanayagam
- European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 24, Issue 2, February 2023, Pages 192–201.
