Los pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de riesgo intermedio-alto están expuestos a sufrir un deterioro hemodinámico y necesitar terapias más avanzadas, especialmente en las primeras horas tras el evento agudo.
El presente estudio tiene como objetivo evaluar el valor pronóstico de la presión arterial media (PAM) al ingreso como predictor precoz de deterioro hemodinámico en las primeras 48 horas de ingreso, así como la mortalidad de estos pacientes a los 30 días.
Para ello, se realizó un análisis post hoc de pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto incluidos en el Registro Italiano de Tromboembolismo Pulmonar (IPER). Se trata de un registro multicéntrico en 47 hospitales italianos, observacional entre los años 2006-10, con inclusión prospectiva de un total de 1.716 pacientes con diagnóstico confirmado mediante angio-TAC de arterias pulmonares de TEP, con el fin de describir sus características clínicas y pronóstico.
En cuanto a los criterios de inclusión del presente estudio, los pacientes fueron reclasificados de forma retrospectiva siguiendo las vigentes guías europeas de 2019, incluyendo aquellos con TEP de riesgo intermedio-alto definidos por la estabilidad hemodinámica al ingreso (presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg, no tratados con vasopresores ni inotrópicos), un índice de PESI simplificado positivo, disfunción del ventrículo derecho detectada mediante pruebas de imagen y elevación de troponinas cardiacas, que fueron capaces de completar un seguimiento de al menos 30 días. Por otra parte, el deterioro clínico se definió como el empeoramiento del paciente de una condición hemodinámica estable a inestable, la necesidad de infusión de catecolaminas, intubación orotraqueal o reanimación cardiopulmonar.
Finalmente, de los 450 pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto incluidos (edad media 71,4 ± 13,8 años, 298 varones), 40 (8,8 %) experimentaron deterioro clínico dentro de las 48 horas posteriores al ingreso. Los autores establecen el valor de corte óptimo para PAM como predictor de deterioro clínico a las 48 horas en ≤ 81,5 mmHg (área bajo la curva de 0,77 ± 0,3, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,67-0,82, p < 0,0001), con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 77,5, 95,0, 63,2 y 97,7%, respectivamente. Este valor de PAM resultó superior a escalas de gravedad del TEP como la Bova o la PESI simplificada en la predicción de deterioro clínico y mortalidad a los 30 días, del mismo modo que cuando lo compararon con valores de presión arterial sistólica (PAS) o diastólica (PAD).
El análisis de regresión de Cox mostró que los factores de riesgo independientes para el deterioro clínico a las 48 horas eran la edad (hazard ratio [HR] 1,26; IC 95%: 1,19-1,28; p < 0,0001], antecedentes de insuficiencia cardiaca (HR 1,76; IC 95%: 1,72-1,81, p < 0,0001), PESI simplificado (HR 1,52; IC 95%: 1,49-1,58; p = 0,001), fibrinolisis sistémica (HR 0,54; IC 95%: 0,30-0,65; p < 0,0001) y una PAM ≤ 81,5 mmHg al ingreso (HR 3,25; IC 95%: 1,89-5,21; p < 0,0001). Además, el grupo de pacientes que sufrieron deterioro clínico tuvo una mortalidad significativamente mayor a los 30 días (HR 2,61; IC 95%: 2,54-2,66; p < 0,0001) en comparación con el grupo sin deterioro.
Por tanto, como conclusión del estudio, los autores determinan que la presión arterial media es una herramienta no invasiva útil, capaz de identificar de forma precoz a los pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto con mayor riesgo de deterioro clínico en las primeras 48 horas desde el diagnóstico.
Comentario
El tratamiento óptimo de los pacientes con TEP de riego intermedio-alto sigue siendo un reto en nuestra práctica clínica diaria. No está claro que la trombolisis precoz en estos pacientes tenga un impacto en los síntomas clínicos, la limitación funcional o el desarrollo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. De hecho, las actuales guías de práctica clínica no recomiendan el uso sistemático de las terapias de reperfusión en aquellos pacientes sin inestabilidad hemodinámica. Estas recomendaciones derivan de estudios como el PEITHO, en el cual el tratamiento trombolítico con fibrinolisis sistémica se asoció a una reducción significativa del riesgo de descompensación o shock, que fue paralela a un aumento del riesgo de hemorragia grave extracraneal e intracraneal, observándose síntomas leves persistentes en el 33% de los pacientes a largo plazo. Por tanto, los resultados de los ensayos actuales no indican que un tratamiento agresivo inicial con trombolisis tenga un papel en la prevención de secuelas a largo plazo en el TEP de riesgo intermedio.
Donde sí que ha demostrado ser clave, con reducción significativa del objetivo combinado de mortalidad y TEP recurrente, es tanto en aquellos pacientes de alto riesgo, definido por la presencia de inestabilidad hemodinámica, como de rescate en los de riesgo intermedio que sufren deterioro hemodinámico a pesar de anticoagulación. Destacar que las primeras 48 horas desde el comienzo de síntomas se corresponden con el periodo más crítico en cuanto a aparición de complicaciones, pero también con el periodo de máximo beneficio del tratamiento fibrinolítico, de ahí la relevancia de identificar variables como la PAM en este estudio que identifiquen de forma precoz a los pacientes de mayor riesgo.
Ensayos publicados han demostrado el valor pronóstico de la PAS y PAD, con similares resultados. Sin embargo, no existían datos que determinasen el rol de la PAM, la cual representa un indicador de perfusión tisular a pie de cama que resulta más preciso en la predicción de eventos que las otras, como se ha descrito previamente.
Por otro lado, grandes esfuerzos se han realizado por desarrollar herramientas que nos ayuden a evaluar la gravedad y a realizar una estratificación del riesgo de pacientes con TEP. Escalas como la PESI, su variante simplificada, la Bova o la escala FAST, todas ellas validadas, no han conseguido implementarse en nuestra práctica clínica diaria de forma satisfactoria, probablemente por su complejidad. En este caso, la PAM al ingreso resulta una herramienta sencilla de obtener y, de nuevo, con mayor valor para predecir el deterioro clínico y la mortalidad a los 30 días.
Como limitación, se comenta el uso de la PAM solo al diagnóstico, la cual no refleja el estado hemodinámico integral en las primeras 48 horas de ingreso. Aunque hay que tener en cuenta que los valores obtenidos posteriormente podrían haber estado influenciados por el uso de las distintas terapias, incluida la reperfusión, el soporte vasoactivo, inotrópico o circulatorio.
Otro punto a debatir es la aparición de complicaciones hemorrágicas derivadas del tratamiento fibrinolítico. Se observaron menores tasas de eventos hemorrágicos en aquellos con PAM ≤ 81,5 mmHg al ingreso, bajo la hipótesis de una mayor carga trombótica en estos sujetos que justifica el deterioro hemodinámico y sobre la que actúa el fibrinolítico, limitando la aparición de sangrados, y que sugiere la potencial seguridad de estos tratamientos en este perfil de pacientes.
Teniendo en cuenta estos datos, el estudio que discutimos nos propone una herramienta sencilla de obtener a pie de cama, que puede resultar útil en la toma de decisiones para identificar de forma precoz a ese cerca de 10% de pacientes que sufren deterioro clínico. Concretamente, aquellos pacientes con PAM ≤ 81,5 mmHg podrían beneficiarse de una monitorización más estrecha y tratamientos más agresivos, mostrando ser un marcador con buena especificidad y un alto valor predictivo negativo comparado con otras herramientas disponibles hoy en día.
Referencia
- Marco Zuin, Gianluca Rigatelli, Amedeo Bongarzoni, Iolanda Enea, Claudio Bilato, Pietro Zonzin, Franco Casazza, and Loris Roncon.
- Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023;12(2):80-86.
