Entre los pacientes con regurgitación mitral funcional (RMF), la regurgitación mitral grave funcional auricular (RMFa) se presenta como una entidad poco conocida, sin grandes datos además sobre los resultados tras la reparación percutánea borde-borde (RPBB) en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
El objetivo del presente estudio fue analizar los resultados de los pacientes diagnosticados de RMFa que se sometieron a esta técnica.
La población analizada se obtuvo del registro internacional EuroSMR (Registro Europeo para la Reparación Percutánea de la Regurgitación Mitral Secundaria). Este registro incluía pacientes de 11 centros en 5 países europeos entre 2008 y 2019 que realizaron la RPBB con el dispositivo MitraClip (Abott Structural Heart). Los autores analizaron las características basales de los pacientes y los resultados a dos años de los pacientes con RMFa en comparación con aquellos no RMFa, así como RMF ventricular. Asimismo, se evaluó el impacto que tenía la disfunción ventricular derecha (definida como el desacoplamiento ventrículo derecho-arteria pulmonar, cuyo valor es el cociente TAPSE/PAPs, considerándose un valor normal > 0,341 mm/mmHg) en los resultados de la RPBB.
Se obtuvieron 1.608 pacientes con RMF tratados con RPBB de los cuales un 7,8% de ellos, 126 pacientes, se categorizaron como RMFa. Todos estos pacientes presentaban función sistólica ventricular izquierda normal, dilatación auricular izquierda y regurgitación mitral tipo I de Carpentier, esto es, por dilatación del anillo valvular. El éxito del procedimiento, que se definió como insuficiencia residual ≤ 2 al alta, se obtuvo en un 87,2% de los pacientes (p < 0,001) con una caída del porcentaje de pacientes en clase funcional NYHA III del 86,5% al 36,6% en el seguimiento (p < 0,001). El 35,3% de los pacientes con RMFa presentaba disfunción ventricular derecha, sin diferencias en el seguimiento con respecto a RMF. La tasa de supervivencia a 2 años fue del 70,4% para RMFa, sin diferencias en este grupo frente a no-RMF y a RMF ventricular.
Además de la clase funcional IV NYHA, la disfunción ventricular derecha fue un potente predictor de supervivencia a 2 años (hazard ratio 2,82; intervalo de confianza del 95%: 1,24-6,45; p = 0,014).
Como conclusión se puede deducir que la RPBB en la RMFa es una técnica efectiva con mejoría significativa de síntomas.
Comentario
El presente artículo analiza la RPBB con dispositivo MitraClip en un subgrupo especial de pacientes con RMF. Habitualmente este tipo de tratamiento se realiza en pacientes con una disfunción ventricular; hasta en un 28% del total de pacientes con insuficiencia mitral, la regurgitación surge por un problema primario auricular. A este fenotipo se le denomina RMFa, comúnmente relacionado con fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca con disfunción diastólica. Ambas entidades convergen en dilatación auricular izquierda, dilatación del anillo y finalmente insuficiencia mitral.
Para definir la RMFa en este estudio se precisaba: FEVI ≥ 50%, dilatación de aurícula izquierda y regurgitación mitral tipo I de Carpentier. Si no cumplían los tres criterios o presentaban alteraciones segmentarias de la contractilidad servían como grupo control.
Sobre la población de estudio, tres aspectos nos pueden llamar la atención: los pacientes con RMFa son más añosos (80,3 años de media, 74 en RMF ventricular; p < 0,001); el porcentaje de mujeres es mucho mayor (61,1% en RMFa frente al 30,2% en RMF ventricular; p < 0,001), y los pacientes con RMFa recorrían menos metros en el test de la marcha 6 minutos (195 frente a 240 m; p < 0,001). Podríamos decir que esta radiografía describe con alta precisión a los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada.
En cuanto a las características de la regurgitación mitral, en la RMFa los pacientes tenían un menor EROA (0,27 cm2 frente a 0,33 cm2; p < 0,010) y menor vena contracta con respecto a no-RMFa y RMF ventricular. Si los pacientes a pesar de tener mejor función ventricular y menor insuficiencia mitral presentan resultados similares a los otros dos grupos, cabe preguntarse si existen otros determinantes que influyan en el resultado final, como por ejemplo una mayor comorbilidad o una mayor edad.
En cuanto al tratamiento de estos pacientes en la práctica clínica habitual, las guías de práctica clínica recomiendan realizar a estos pacientes terapia médica óptima y si continúan sintomáticos a pesar de tratamiento, con un nivel de recomendación IIB la cirugía en pacientes con RMF. Sin embargo, el perfil de estos pacientes suele ser de alta fragilidad y comorbilidad y necesitamos nuevas terapias que puedan al menor mejorar su calidad de vida.
En un editorial acompañante al artículo, Benjamin Essayagh señala tres aspectos no resueltos sobre este tipo de insuficiencia mitral:
- Los pacientes con RMF ventricular comparten también dilatación auricular izquierda, por lo que no explicamos en la actualidad cómo ambos tipos presentan similares insuficiencias mitrales a pesar de distintas características en el ventrículo izquierdo.
- Desde un punto de vista fisiopatológico la RMFa con respecto a la insuficiencia mitral primaria, a pesar de presentar similar FEVI, incurre en una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca, sin saber qué mecanismos facilitan este empeoramiento.
- Una nueva diana terapéutica en estos pacientes podría quizá ampliar el tratamiento con un procedimiento híbrido que incluyera la anuloplastia percutánea.
En mi opinión, uno de los principales mensajes a retener es que, en pacientes con RMFa y con alta comorbilidad, no tenemos apenas opciones terapéuticas, ni para mejorar la supervivencia de los pacientes ni la calidad de vida, y en este sentido, la RPBB puede surgir como una nueva herramienta de tratamiento.
Referencia
Transcatheter mitral valve repair in patients with atrial functional mitral regurgitation
- Philipp Doldi, Lukas Stolz, Mathias Orban, Nicole Karam, Fabien Praz, Daniel Kalbacher, Edith Lubos, Daniel Braun, Marianna Adamo, Cristina Giannini, Bruno Melica, Michael Näbauer, Satoshi Higuchi, Mirjam Wild, Michael Neuss, Christian Butter, Mohammad Kassar, Aniela Petrescu, Roman Pfister, Christos Iliadis, Matthias Unterhuber, Holger Thiele, Stephan Baldus, Ralph Stephan von Bardeleben, Niklas Schofer, Christian Hagl, Anna Sonia Petronio, Steffen Massberg, Stephan Windecker, Philipp Lurz, Marco Metra, Jörg Hausleiter.
- JACC Cardiovasc Imaging. 2022 Nov;15(11):1843-1851.
