La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), incluida en el grupo 4 de la clasificación clínica de hipertensión pulmonar se considera una complicación tardía o una secuela de la embolia pulmonar (EP) aguda, debido a un remodelado vascular pulmonar y persistencia de material trombótico en el lecho vascular pulmonar.
Sin embargo, aunque la incidencia global de HPTEC después de una EP parece baja (series descritas indican una prevalencia de aproximadamente 3%), aún desconocemos la realidad sobre la misma. Por lo tanto, existe la necesidad de desarrollar y validar estrategias de evaluación de seguimiento tras una EP para identificar aquellos pacientes “candidatos” a un estudio más exhaustivo, en búsqueda de HTEC.
El algoritmo de valoración post-EP propuesto por primera vez en la guía de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología es una herramienta clínica potencialmente útil en este sentido, pero se basa en gran medida en consenso de expertos y no en datos obtenidos prospectivamente.
El estudio FOCUS es un trabajo prospectivo que incluye a pacientes con EP sintomática aguda en 17 centros de Alemania. Se realiza un seguimiento de 2 años con visitas a los 3, 12 y 24 meses. Los criterios de inclusión eran EP aguda sintomática con o sin trombosis venosa profunda (independientemente de la gravedad clínica, existencia o no de disfunción de ventrículo derecho o el tamaño y extensión de la EP) y los de exclusión el hallazgo casual de la EP durante el estudio de otra enfermedad o si tenían antecedentes de HPTEC.
Este estudio tenía dos objetivos primarios:
- Diagnóstico de HPTEC durante el periodo de seguimiento de 2 años desde el episodio de EP aguda.
- Deterioro tras la EP, que se definía como deterioro comparado con la visita anterior en parámetros ecocardiográficos (que indican hipertensión pulmonar y/o disfunción del ventrículo derecho) y/o clínicos, funcionales y de laboratorio que indiquen disfunción del ventrículo derecho (progresión de síntomas, insuficiencia cardiaca derecha, síncope, empeoramiento de clase funcional, NT-proBNP o test de ejercicio mediante test de la marcha de 6 minutos o ergoespirometría).
Se incluyeron un total de 1.017 pacientes de una mediana de edad de 65 años; 45% mujeres. Dentro de la clasificación de la EP aguda, el 3,4% era de alto riesgo y 70% de riesgo intermedio. El factor de riesgo de EP más prevalente fue la historia de un tromboembolismo previo, seguido de la inmovilización los 30 días previos al evento. Recibieron trombólisis sistémica el 7,9% de pacientes y al alta el 99% de los pacientes estaban anticoagulados.
En el seguimiento se observó:
- Incidencia acumulada del objetivo primario de HPTEC a los dos años del 2,3% (intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 1,2-4-4%; 16 casos en total) confirmados mediante cateterismo cardiaco derecho. La gran mayoría, el 81,3%, se diagnosticaron en los primeros 12 meses, sobre todo en los primeros 6 meses.
- El diagnóstico de deterioro tras EP se diagnosticó en 116 pacientes (13,2% de la muestra), lo que corresponde a una incidencia acumulada a 2 años del 16% (IC del 95%: 12,8-20,8%). Estos pacientes, eran mayores, presentaban con mayor frecuencia una gravedad de la EP mayor y se clasificaban con mayor frecuencia en riesgo intermedio en fase aguda.
- De los 16 pacientes, 15 cumplían criterios de deterioro tras EP por lo que el HR estimado para la asociación entre los dos objetivos primarios (deterioro tras EP y diagnóstico de HPTEC fue de 393 (IC 95%: 71-2119). Además, los pacientes con deterioro tras EP presentaron una mayor incidencia de muerte y de rehospitalización por cualquier causa en comparación con aquellos sin deterioro tras EP.
Además, se registraron un total de 56 muertes; siendo el cáncer y sepsis las causas más frecuentes. Encontraron 87 eventos hemorrágicos mayores (8,6%), así como 19 (1,9%) episodios de EP recurrente y 7 (0,7%) de ictus.
Los autores concluyen que estos resultados pueden ayudar a optimizar las estrategias dirigidas, no solo a la detección temprana de HPTEC, sino también al reconocimiento del espectro más amplio de deterioro tras EP, por tanto, pueden contribuir al desarrollo de protocolos integrados de atención ambulatoria tras la EP, con el objetivo de apoyar adecuadamente a los pacientes con síntomas y limitaciones persistentes, y ayudarlos a recuperar su bienestar y calidad de vida.
Comentario
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, al igual que la hipertensión arterial pulmonar (HAP), son los tipos de hipertensión pulmonar menos prevalentes en nuestro medio (la más frecuente sigue siendo la hipertensión pulmonar asociada a cardiopatía izquierda). En ambas es imprescindible el diagnóstico temprano ya que proporciona al paciente un mejor pronóstico; pero la HPTEC a diferencia de la HAP, tiene un tratamiento intervencionista electivo en muchos pacientes (tromboendarterectomía en casos operables o en su defecto angioplastia con balón de arterias pulmonares si la afectación es más distal y no operable) que han demostrado en series internacionales y nacionales como la de Martínez-Santos y colaboradores un gran avance en la supervivencia de estos pacientes en comparación con el tratamiento médico, pasando de una afección potencialmente mortal a una tratable.
En el caso de la HPTEC, uno de los problemas fundamentales es el desconocimiento de la prevalencia real de la enfermedad. Sí es cierto que cada vez más se diagnostican un mayor número de pacientes con HPTEC debido al conocimiento propio de la patología y a la insistencia de los grupos de trabajo pero, sigue siendo infradiagnosticada en muchos casos o diagnosticada tardíamente. Esto es debido a que la HPTEC es una enfermedad rara y por tanto es probable que a menudo pase desapercibida, ya que los síntomas y signos clínicos son inespecíficos o están ausentes en las primeras etapas, y los signos de insuficiencia cardiaca derecha solo se hacen evidentes cuando la enfermedad se encuentra en fases avanzadas. Así, el diagnóstico precoz sigue siendo un reto importante, y la mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico supera el año incluso en centros expertos. Además, la obesidad y, lo que es más importante, la propia EP recurrente, se han identificado como determinantes de los retrasos en el diagnóstico. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de mejorar la detección temprana de la HPTEC, con el enfoque más prometedor comenzando en la “fuente”, es decir, en la propia EP, la enfermedad de la que se supone que es una complicación tardía.
El objetivo de este estudio FOCUS no era establecer un "cribado de HPTEC" rutinario e integral para todos los supervivientes de EP aguda. Buscaban definir una población de pacientes en la que estaría justificado el cribado avanzado de HPTEC. Para ello se definió el “deterioro tras la EP” que incluye variables clínicas, funcionales, de laboratorio y ecocardiográficas. La incidencia acumulada de deterioro tras la EP a los 2 años se estimó en 16,0% y destacar que las anomalías de uno o más parámetros ecocardiográficos fueron frecuentes (hasta el 59,5% de la población del estudio) durante el seguimiento, pero se asociaron con el diagnóstico de HPTEC solo si se acompañaban de variables clínicas, funcionales o (en menor medida) de alteraciones de NT-proBNP.
Como conclusión, este estudio intenta poner de evidencia la prevalencia de HPTEC y señala una población de riesgo de padecerla tras una EP aguda definido como “deterioro tras la EP”. El establecimiento de este último concepto tras la EP aguda requerirá la validación externa en futuros estudios.
Referencia
- Luca Valerio, Anna C Mavromanoli, Stefano Barco, Christina Abele, Dorothea Becker, Leonhard Bruch, Ralf Ewert, Martin Faehling, David Fistera, Felix Gerhardt, Hossein Ardeschir Ghofrani, Aleksandar Grgic, Ekkehard Grünig, Michael Halank, Matthias Held, Lukas Hobohm, Marius M Hoeper, Frederikus A Klok, Mareike Lankeit, Hanno H Leuchte, Nadine Martin, Eckhard Mayer, F Joachim Meyer, Claus Neurohr, Christian Opitz, Kai Helge Schmidt, Hans Jürgen Seyfarth, Rolf Wachter, Heinrike Wilkens, Philipp S Wild, Stavros V Konstantinides, Stephan Rosenkranz.
- Eur Heart J. 2022 Sep 21; 43 (36): 3387-3398.
