La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica, progresiva y con frecuentes descompensaciones, siendo la mayoría (> 90%) por congestión. Se define la IC avanzada como la presencia de síntomas o signos graves de IC, disfunción cardiaca grave, episodios repetidos de descompensaciones y deterioro grave de la clase funcional. Una de las principales complicaciones de la IC avanzada es la congestión refractaria, la cual es favorecida por el síndrome cardiorrenal y la resistencia diurética.
La diálisis peritoneal (DP) es una posible alternativa en pacientes con IC avanzada y congestión refractaria. Dado que existen pocos estudios y con pequeños tamaños muestrales, el objetivo de este artículo es realizar un metaanálisis que evalúe la eficacia de la DP en la IC con congestión refractaria.
Para su realización se recogieron todos los artículos publicados hasta julio de 2020, los cuales fueron evaluados por dos revisores. Los criterios de inclusión fueron: 1) diseño prospectivo o retrospectivo; 2) ensayo clínico aleatorizado o de cohorte observacional; 3) población adulta; 4) diagnóstico de IC con congestión refractaria según las guías europeas de 2016; 5) inclusión de más de cinco pacientes; 6) estudio de comparación pre – postratamiento; 7) resultados a 6-12 meses. Se excluyeron revisiones, editoriales, cartas al editor, casos clínicos, resúmenes de congreso y estudios experimentales. La heterogeneidad entre los estudios, el sesgo de publicación y la calidad de la evidencia fue evaluada por ambos revisores.
Se incluyeron veinte estudios observacionales con un diseño pre-post intervención. Se evaluaron 769 pacientes, mayoritariamente varones y con un rango medio entre 54 y 81 años. La DP se asoció con una mejoría significativa de la clase funcional NYHA (-1,37; IC [- 0,78 a -1,96], I2 = 99%), reducción de la estancia hospitalaria (-34,8; IC [-20,6 a - 48,9 días/paciente/año], I2 = 92%), un leve incremento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (+4,3; IC [+1,9 a 7,8%], I2 = 79%), sin observarse un deterioro significativo del filtrado glomerular (-3; IC [- 6 a 0], I2 = 76%). La tasa de mortalidad anual fue de 37,6%, con una baja incidencia de peritonitis (rango 0-0,75 episodios/paciente/año).
Las principales limitaciones del metaanálisis fueron una gran heterogeneidad, una calidad pobre de los estudios (diseños observacionales, seguimientos variables, falta de datos y pérdidas de seguimiento no reportadas) y un riesgo de sesgo de moderado a crítico. No se encontró un sesgo de publicación significativo, pero la calidad de la evidencia clínica fue muy baja.
Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados que comparen la DP con otras estrategias terapéuticas para aportar evidencia más sólida, sobre la mejor opción terapéutica en la IC con congestión refractaria.
Comentario
La enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte en nuestro medio, siendo la IC la causa más frecuente de hospitalización en pacientes mayores de 65 años. La enfermedad renal constituye una de las principales comorbilidades en los pacientes con IC, independiente de la fracción de eyección de eyección del ventrículo izquierdo (síndrome cardiorrenal).
Los pacientes cardiorrenales constituyen un subgrupo de población con una alta morbimortalidad, reingresos frecuentes y una gran carga económica. La congestión refractaria es uno de los principales problemas, la cual es un marcador de mal pronóstico y está influenciada por la resistencia diurética, la nefropatía congestiva y la necesidad de altas dosis de diuréticos. Una de las posibles alternativas de manejo es la terapia de ultrafiltración mediante la diálisis peritoneal, tal como se recoge en este artículo.
A pesar de las limitaciones de este metaanálisis acerca del uso de la diálisis peritoneal en pacientes con IC con congestión refractaria, se destacan algunos aspectos relevantes:
- La diálisis peritoneal parece ser una alternativa eficaz observándose una mejoría de la clase funcional, reducción de los ingresos hospitalarios y un incremento leve de la FEVI.
- En los pacientes con IC con congestión refractaria y enfermedad renal crónica avanzada la diálisis peritoneal parece enlentecer el deterioro de la función renal.
- Se observan bajas tasas de complicaciones derivadas del catéter (incidencia de peritonitis entre 0,26-0,37 episodios/paciente/año).
- A pesar de la pobre evidencia y la gran heterogeneidad entre los estudios, la diálisis peritoneal parece reducir la tasa de mortalidad, pudiendo ser una posible estrategia en pacientes con IC y congestión refractaria.
El paciente cardiorrenal con congestión refractaria supone un gran reto diagnóstico y terapéutico. Gracias a la creación de las unidades cardiorrenales se ha cambiado el paradigma en el manejo de esta patología. Una valoración multidisciplinar, una evaluación multiparamétrica y una optimización conjunta del tratamiento, permitirá un mejor abordaje terapéutico y un acceso precoz a terapias de ultrafiltración. En este contexto, la diálisis peritoneal supone una excelente alternativa terapéutica para reducir el impacto de la congestión refractaria en el paciente cardiorrenal.
Referencia
- Ana Teresa Timóteo, Tânia Branco Mano.
- Heart Fail Rev 2023 Feb 4. doi: 10.1007/s10741-023-10297-3.
