Recientemente se ha publicado el LEVO-D REGISTRY, un registro español en vida real que describe patrones de uso, seguridad y factores relacionados con la respuesta a infusiones intermitentes de levosimendán como tratamiento de destino en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) avanzada en tratamiento médico óptimo, no candidatos a terapias como trasplante cardiaco o dispositivos de asistencia ventricular de larga duración (LVAD).
En este estudio retrospectivo multicéntrico, se analizaron: muerte por todas las causas, muerte cardiovascular, hospitalizaciones urgentes por IC y visitas por IC no programadas. De forma paralela se analizaron estos objetivos a 1 año comparándolos con el año previo al inicio de la primera dosis de levosimendán intermitente. Se observó que de los 403 pacientes incluidos, un 77,9% precisaron al menos un ingreso por IC tras la primera administración de levosimendán. La tasa de mortalidad anual fue de 26,8% y la mediana de supervivencia 24,7 meses. Comparándolo con el año previo, se produjo una reducción significativa de hospitalizaciones urgentes por IC (38,7% frente al 77,9%; p < 0,0001), de visitas por IC no programadas (22,7% frente al 43,7%; p < 0,0001) y del evento combinado de IC y muerte (56,3% frente al 81,4%; p < 0,0001). En cuanto a resultados de seguridad, no hubo diferencias significativas en el empleo de terapias DAI respecto al año previo.
A lo largo del seguimiento se suspendió la administración de levosimendán en un 40% de los pacientes: 49% de estos por mejoría clínica, identificando el subgrupo con mejor pronóstico, 43% por futilidad y 8% por efectos adversos (siendo las arritmias ventriculares el más frecuente).
Además, se elaboró un score para tratar de identificar el perfil de “respondedor”, definido como aquel paciente que permanecía vivo y libre de episodios de descompensación de IC durante el primer año tras el inicio del tratamiento. Este criterio se cumplió en un 43,7% de los casos. El “LEVO-D Score” se compone de 6 variables (reparación valvular percutánea borde a borde, tratamiento con betabloqueantes, Hb > 12 g/dl, empleo de amiodarona, visita por IC en el año previo y FC > 70 lpm) y clasifica a los pacientes en probabilidad baja, intermedia o alta de ser respondedor a levosimendán. La edad no estuvo relacionada con los resultados a 1 año, por lo que no debería influir en la decisión de iniciar el fármaco.
Con las limitaciones propias de un estudio observacional, se objetivó que el tratamiento con levosimendán ambulatorio intermitente se asoció a una reducción de los episodios globales de descompensación por IC, y esto se consiguió sin un incremento de las terapias del DAI y con una baja tasa de efectos adversos.
Comentario
Los avances farmacológicos en el campo de la IC con FEVI reducida durante los últimos años han conseguido disminuir las tasas de mortalidad y hospitalizaciones por descompensación. Esto ha originado un aumento en la prevalencia de la enfermedad y, consecuentemente, también de pacientes en fases más evolucionadas de la misma. Estos pacientes en estadios más avanzados (frecuentemente identificados como D en la clasificación ACC/AHA) no se incluyen habitualmente en ensayos clínicos, y es en los que tenemos más dificultades a la hora de prescribir y titular fármacos.
Desde un punto vista clínico, este subgrupo se caracteriza por reingresos frecuentes, una mayor gravedad de los síntomas y una marcada incapacidad funcional. Desde el punto de vista hemodinámico, la IC avanzada viene muchas veces determinada por el bajo gasto cardiaco. En este escenario de pacientes con FEVI reducida y bajo gasto, es donde podría tener su papel el tratamiento inotrópico.
En el momento actual no existen fármacos inotrópicos orales con esta indicación, más allá de la digoxina —cuyo uso es controvertido fuera de la fibrilación auricular— y en espera de aprobación de omecamtiv mecarbil por las agencias reguladoras. Las guías de práctica clínica prácticamente se restringen al contexto de paciente ingresado por IC aguda, otorgando más peso al tratamiento inotrópico como “puente a terapias avanzadas”, debido a la falta de evidencia científica que respalde otros escenarios.
En la práctica clínica, y a pesar de la heterogeneidad que existe en cuanto a esquemas de administración, el levosimendán es uno de los fármacos inotrópicos más utilizados en IC avanzada, tanto por su perfil de seguridad, como por su larga vida media (80 horas aproximadamente de su metabolito activo) permitiendo el empleo de manera intermitente.
En lo que a evidencia científica se refiere, los ensayos clínicos publicados hasta la fecha con regímenes ambulatorios son el LevoRep, LION HEART y LAICA. En ellos, se comparó la infusión ambulatoria intermitente de levosimendán frente a placebo en pacientes con IC avanzada. A pesar de no poder alcanzar conclusiones definitivas debido a las diferencias metodológicas entre los estudios y sus resultados, en líneas generales, se puede decir que se obtuvo una mejoría desde el punto de vista hemodinámico y una reducción significativa en los niveles NT-proBNP con el tratamiento con levosimendán, sin conseguir un beneficio claro en cuanto a mortalidad ni reducción de ingresos por IC.
El registro LEVO-D cuenta con dos aspectos interesantes desde el punto de vista práctico; en primer lugar, trata de identificar a los pacientes “respondedores” a levosimendán, seleccionando de una manera más eficiente a los que se podrían beneficiar del mismo; en segundo lugar abre una ventana a los pacientes no candidatos a terapias avanzadas (infrarrepresentados en la literatura a pesar de ser un porcentaje inmensamente mayor que el de candidatos), en los cuales parece razonable un manejo enfocado al control sintomático y a la prevención de episodios de descompensación.
El empleo de fármacos inotrópicos es una opción interesante como tratamiento de los pacientes con IC en progresión a pesar de tratamiento médico óptimo, tanto para mejorar los síntomas de bajo gasto (administrándose por ejemplo de manera ambulatoria intermitente), como para potenciar la respuesta a los diuréticos en pacientes con congestión refractaria, donde un empleo a corto plazo puede romper el círculo vicioso de bajo gasto-congestión persistente-resistencia diurética.
Se necesitan más estudios en este sentido, ya que los pacientes con IC avanzada no candidatos a trasplante o LVAD son un grupo cada vez más numeroso, con muy mal pronóstico y un arsenal terapéutico más limitado.
Referencia
- David Dobarro, Víctor Donoso-Trenado, Eduard Solé-González, Carlos Moliner-Abós, José Manuel Garcia-Pinilla, Silvia Lopez-Fernandez, Sonia Ruiz-Bustillo, Carles Diez-Lopez, Javier Castrodeza, Ana B. Méndez-Fernández, David Vaqueriza-Cubillo, Marta Cobo-Marcos, Javier Tobar, Igor Sagasti-Aboitiz, Miguel Rodriguez, Vanessa Escolar, Ana Abecia, Pau Codina, Inés Gómez-Otero, Francisco Pastor, Raquel Marzoa-Rivas, Eva González-Babarro, Javier de Juan-Baguda, María Melendo-Viu, Fernando de Frutos and José Gonzalez-Costello.
- doi.org/10.1002/ehf2.14278.
