Este estudio explora el papel de la función del ventrículo derecho (VD) en una muestra contemporánea de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc) incluida en el ensayo PARAGON-HF. Existen datos limitados sobre nuevas medidas que caractericen la función del VD y el acoplamiento a la circulación pulmonar en pacientes con IC-FEc.
Los objetivos del estudio fueron evaluar las implicaciones clínicas de la función del VD, la asociación con los niveles de péptido natriurético (NT-proBNP) y el riesgo de eventos adversos entre los pacientes con IC-FEc.
Se analizaron medidas de función de VD mediante la evaluación del strain de pared libre del ventrículo derecho (RVFWLS) y su relación con la presión sistólica de arteria pulmonar estimada (RVFWLS/PASP ratio) en 528 pacientes con imágenes de calidad adecuada incluidos en el ensayo PARAGON-HF. La edad media de los pacientes fue 74 ± 8 años, de ellos el 56% eran mujeres. Se evaluó la asociación con el NT-proBNP basal y con las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC) y muerte cardiovascular (CV).
311 pacientes (58%) tenían evidencia de disfunción del VD (definido como RVFWLS absoluto menor 20%). Entre los 388 pacientes (78%) con TAPSE y fracción de acortamiento del VD normal, más de la mitad mostraron deterioro de la función del VD por estos nuevos parámetros. Los valores más bajos de RVFWLS y RVFWLS/PASP se asociaron significativamente con valores más elevados de NT-proBNP. Con una mediana de seguimiento de 2,8 años, hubo 277 eventos del combinado de hospitalización por IC y muerte CV. Ambos valores, RVFWLS (hazard ratio [HR] 1,39; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,05-1,83; p-value = 0,018) y RVFWLS/PASP (HR1,43; IC 95%:1,13-1,80; p-value = 0,002) se asociaron significativamente con el resultado compuesto.
Concluyen que el empeoramiento de la función del VD y su relación con la PAP es frecuente y se asocia de forma significativa con un aumento del riesgo de hospitalización por IC y muerte CV en los pacientes con IC-FEc.
La disfunción del VD presagia peores resultados en los pacientes con IC. La evaluación de la función del VD por ecocardiografía es un reto y no hay muchos datos sobre nuevas medidas de la función del VD en los pacientes con IC-FEc, incluyendo la evaluación de deformación miocárdica por strain y su relación con PAP. Estos hallazgos sugieren una alta prevalencia de disfunción sutil del VD que no se había detectado mediante medidas ecocardiográficas estándar y resalta un papel clave de la función del VD y sus consecuencias hemodinámicas pulmonares en la fisiopatología del IC-FEc. Este estudio demuestra que estas nuevas medidas ecocardiográficas están asociadas con mayor riesgo de hospitalizaciones por IC y mortalidad CV.
Comentario
Sabemos que la disfunción del VD tiene una gran implicación en la capacidad funcional y pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Mientras que en los pacientes con IC-FE reducida está bien establecido el papel que juega el VD, cada vez hay más interés por identificar su papel en la IC-FEc y ligeramente reducida. La fisiopatología que subyace a la afectación y deterioro del VD en el escenario de IC-FEc es compleja y no está bien establecida. Aunque el desarrollo de hipertensión pulmonar se relaciona principalmente con la transmisión venosa pulmonar de las presiones de llenado izquierdas elevadas se puede cuestionar si la disfunción del VD es solo secundaria al aumento de la poscarga o si contribuye activamente a los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en IC-FEc. En este estudio se observa que ambos mecanismos, disfunción del VD y su acoplamiento con la hemodinámica pulmonar, se asociaron con marcadores de gravedad de la IC y peores eventos CV independientemente de la función sistólica y diastólica del VI. Esto sugiere que el VD y la vasculatura pulmonar no son simples espectadores de lo que sucede en el lado izquierdo, sino que juegan un papel central en la fisiopatología de la IC-FEc como proceso activo independiente. En este sentido los métodos no invasivos para cuantificar el acoplamiento entre la función del VD y la vasculatura pulmonar cobran especial interés.
La valoración del VD por ecocardiografía sigue siendo un reto y todavía está por definir el mejor parámetro que evalúe la función del VD. La valoración de la deformación miocárdica por strain es una modalidad relativamente novedosa que ha demostrado añadir valor pronóstico a otros parámetros más clásicos empleados en ecocardiografía. Este parámetro puede mostrar anomalías subclínicas antes que otros cambios estructurales medidos por parámetros estándares (TAPSE, FAC…). Los investigadores recalcan que aunque su uso puede estar potencialmente limitado en pacientes con mala ventana acústica, el RVFWLS ha mostrado una mejor correlación con la fracción de eyección del VD medida por resonancia magnética, en comparación con TAPSE y FAC.
Este estudio demuestra que la utilización de estos nuevos parámetros como el strain de pared libre del ventrículo derecho y su relación con la PAP estimada, puede ayudar a identificar disfunción del VD que por otras medidas habituales no hubiéramos identificado, y estas nuevas medidas están relacionadas con mayor riesgo de hospitalizaciones por IC y mortalidad CV, independientemente de la función sistólica y diastólica de VI.
Los pacientes con IC-FEc son un grupo heterogéneo donde cobra especial importancia el estudio de parámetros que nos ayuden a identificar a los pacientes de mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Los estudios futuros deben investigar si el inicio de intervenciones terapéuticas cuando se detecta disfunción VD subclínica está asociado a una mejoría pronóstica en estos pacientes.
Referencia
- Riccardo M. Inciardi, Martin Abanda, Amil Shah, Maja Cikes, Brian Claggett, Hicham Skali, Muthiah Vaduganathan, Narayana Prasad, Sheldon Litwin, Bela Merkely, Annamaria Kosztin, Klaudia Vivien Nagy, Sanjiv Shah, Wilfred Mullens, Michael Zile, Carolyn S.P. Lam, Marc Pfeffer, John J.V. McMurray, Scott D. Solomon.
- J Am Coll Cardiol. May 22, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2023.05.010
