Previamente el estudio PARAGON-HF había estudiado el papel del sacubitrilo/valsartán (SV) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FEVI) conservada o levemente reducida (FEVI ≥ 45%) sin lograr demostrar beneficio en cuanto a hospitalización por IC o muerte por causa cardiovascular. Sí se observó en el análisis por subgrupos un potencial beneficio en mujeres y pacientes con FEVI más reducida.
En este contexto surge el PARAGLIDE-HF, un estudio prospectivo, doble ciego y aleatorizado que comparó la eficacia y seguridad de SV en comparación con valsartán en pacientes con IC y FEVI conservada o levemente reducida (≥ 40%) en los primeros 30 días tras ingreso o necesidad de diurético intravenoso. El endpoint primario fue el cambio en las cifras de NT-proBNP a las 4 y 8 semanas.
Se incluyeron un total de 466 pacientes, de los cuales 233 se aleatorizaron a recibir SV y 233 valsartán a dosis máxima tolerada. Los pacientes que recibieron SV presentaron mayor reducción en las cifras de NT-proBNP con una reducción del 15% (odds ratio [OR] 0,85%, intervalo de confianza del 95%: 0,733-0,999; p = 0,049). El beneficio fue mayor en aquellos pacientes con FEVI < 60% (OR 0,78; IC 95%: 0,65-0,93), mientras que en pacientes con FEVI > 60% no resultó significativo (OR 1,17; IC 95%: 0,86-1,59). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a los endpoints secundarios cardiovasculares o renales, aunque había una tendencia favorable en el grupo de SV.
En cuanto a la seguridad, se objetivó menor deterioro de función renal en el grupo de SV (OR 0,61, IC 95%: 0,4-0,93) y mayor hipotensión sintomática (OR 1,73; IC 95%: 1,09-2,76). Las tasas de hiperpotasemia fueron similares.
En conclusión, se objetivó una reducción en las cifras de NT-proBNP en el grupo que recibió SV, que fue mayor en pacientes con FEVI < 60%.
Comentario
Este estudio aporta información adicional que apoya los hallazgos del PARAGON-HF en cuanto al potencial beneficio del sacubitrilo/valsartán en pacientes con FEVI ligeramente reducida y FEVI conservada < 60%.
Cabe destacar que en este estudio se han incluido pacientes anteriormente infrarrepresentados en estudios previos como el PARAGON-HF, incluyéndose pacientes con un índice de masa corporal (IMC) medio de 33 kg/m2, el más alto de todos los estudios sobre SV, y mayor prevalencia de fibrilación auricular (FA), un 59% contra un 32% del PARAGON-HF, así como un 22% de pacientes de raza negra.
También de forma concordante con el PARAGON-HF, el efecto del fármaco parece ser mayor en el subgrupo de pacientes con FEVI < 60%. Estos datos sugieren de forma conjunta que el uso de SV podría ser más beneficioso que el antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA II) solo en aquellos pacientes con IC y FEVI ≥ 40%, especialmente en aquellos con FEVI inferior a la normal.
Al igual que en los estudios previos, se encontraron tasas más altas de hipotensión sintomática y menor deterioro de función renal en el grupo de SV, con tasas similares de hiperpotasemia en ambos grupos. Dado que la enfermedad renal es frecuente en nuestros pacientes con IC y empeora su pronóstico, el potencial beneficio en cuanto a protección renal podría ser relevante.
Simultáneamente con los resultados del estudio se ha publicado un análisis conjunto preespecificado de los pacientes agrupados en ambos ensayos (PARAGON-HF y PARAGLIDE-HF) con el objetivo de aumentar la potencia estadística y aclarar el papel del SV en pacientes con IC y FEVI ≥ 40%. Se encontró una reducción significativa en el endpoint primario de episodios de empeoramiento de IC y muerte cardiovascular (RR 0,86, IC 95%: 0,75-0,98; p = 0,027), con mayor beneficio en el grupo de pacientes con FEVI < 60%. Además, el SV se asoció a menor tasa de eventos renales (RR 0,60; IC 95%: 0,44-0,83; p = 0,002).
Así, los resultados del PARAGLIDE-HF complementan los hallazgos obtenidos en el PARAGON-HF al incluir un espectro más amplio de pacientes, incluyendo aquellos con diagnóstico de IC de novo, de forma similar a cómo el PIONEER-HF complementó los hallazgos del PARADIGM-HF en la IC con FEVI reducida, y los hallazgos exploratorios sugieren que podría reducir eventos clínicos, especialmente en pacientes con FEVI ligeramente reducida o FEVI inferior a la normal.
Referencia
- Robert J. Mentz, MD Jonathan H. Ward, PharmD Adrian F. Hernandez, MD, MHS Serge Lepage, MD David A. Morrow, MD, MPH Samiha Sarwat, PhD Kavita Sharma, MD Randall C. Starling, MD, MPH Eric J. Velazquez, MD Kristin M. Williamson, PharmD Akshay S. Desai, MD, MPH Shelley Zieroth, MD Scott D. Solomon, MD Eugene Braunwald, MD on behalf of the PARAGLIDE-HF Investigators.
- J Am Coll Cardiol. 2023, 0 (0). Ahead of print.
Bibliografía
Vaduganathan M et al. Sacubitril/valsartan in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: a pre-specified participant-level pooled analysis of PARAGLIDE-HF and PARAGON-HF. Eur Heart J. 2023. Ahead of print.
