Cada vez hay más opciones de tratamiento percutáneo de la regurgitación tricúspide mediante un número creciente de técnicas diferentes (reparación y prótesis). Sin embargo, un gran número de pacientes evaluados son finalmente considerados no aptos para recibir alguno de estos tratamientos. Este estudio pretende caracterizarlos clínica y morfológicamente. Para ello, se incluyeron a 547 pacientes evaluados para terapia percutánea tricuspídea entre enero de 2016 y diciembre 2021 en tres centros, uno de Estados Unidos y dos de Alemania. Se analizaron sus características clínicas y ecocardiográficas.
La edad media de los pacientes evaluados fue 80 años (rango IQ 74-83), 60% fueron mujeres. El 41,9% fueron considerados no aptos para recibir estos tratamientos por los siguientes motivos: 56,8 % motivos anatómicos, 17,9% futilidad clínica (hipertensión pulmonar, comorbilidades, deterioro clínico…), 12,7% baja carga sintomática (NYHA I) y 12,7% por limitaciones técnicas (mala ventana o marcapasos). Los motivos anatómicos asociados a fallo de screening en el análisis de regresión fueron la dilatación del ventrículo y aurícula derechos, el gap de separación entre las valvas tricuspídeas y la tracción o thetering del aparato subvalvular.
De todos los pacientes rechazados un 22,3% fueron tratados quirúrgicamente y una pequeña parte 6,1% pudieron ser incluidos para sustitución tricúspide percutánea en ensayos clínicos posteriores en Estados Unidos. La gran mayoría (71,6%), se manejaron con terapia médica. No se implantaron válvulas percutáneas heterotópicas.
En conclusión, los pacientes son excluidos principalmente por motivos anatómicos (crecimiento de cavidades y de anillo tricuspídeo) y una pequeña proporción por futilidad clínica.
Comentario
La velocidad del desarrollo de las técnicas de reparación tricuspídea es tan marcada que deja antiguos a los estudios científicos casi antes de que se publiquen. De hecho, los autores reconocen que en los últimos tres años del estudio (en total fueron seis) el porcentaje de pacientes excluidos se redujo del 56,2% al 36%. Si volviéramos a realizar el estudio probablemente se reduciría aún más y las técnicas utilizadas serían diferentes (en el presente estudio se realizaron un 38,4% de anuloplastias percutáneas, mucho más de lo que se realiza ahora en Europa, donde la técnica predominante es la reparación por aproximación de bordes).
En el estudio no se realizó sustitución tricuspídea con prótesis heterotópica (prótesis de anclaje en las cavas), que podría salvar casi todos los motivos de exclusión anatómicos y técnicos, pues no está limitada por la ventana acústica ecocardiográfica o la presencia de cables de marcapasos o desfibriladores. Algunas de estas prótesis ya tienen marcaje CE y están comercialmente disponibles en Europa.
La fortaleza de este estudio es ser el primero que trata de fotografiar una realidad tan cambiante, e identificar las principales causas de exclusión para este tipo de tratamientos: características anatómicas, y futilidad clínica. Ambas se relacionan con estadios muy avanzados de la enfermedad. El aprendizaje es claro: debemos evaluar precozmente a los pacientes.
Referencia
- Gerçek M, Goncharov A, Narang A, Körber ML, Friedrichs KP, Baldridge AS, Meng Z, Puthumana JJ, Davidson LJ, Malaisrie SC, Thomas JD, Rudolph TK, Pfister R, Rudolph V, Davidson CJ.
- JACC Cardiovasc Interv. 2023 Jul 10;16(13):1579-1589.
