Cada vez existen más evidencias de que la inflamación es parte integral tanto del inicio como del mantenimiento de la fibrilación auricular (FA). Esta afirmación cobra más relevancia en pacientes con FA posoperatoria, especialmente a nivel torácico. Hace una década, un subestudio del ensayo clínico COPPS (Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome) puso de manifiesto que la colchicina podría reducir el riesgo de FA posoperatoria tras cirugía cardiaca. Sin embargo, un ensayo clínico posterior destinado a aclarar es hallazgo (COPPS-2) no lo demostró. Quedaba pendiente de confirmar la posible utilidad de la colchicina para prevenir la aparición de FA posoperatoria tras cirugía torácica no cardiovascular (CV).
El estudio COP-AF (Colchicine On Perioperative Atrial Fibrillation) fue diseñado para tal propósito. Independiente de la industria, incluyó a un total de 3.209 pacientes mayores de 55 años, sin historia previa de FA, sometidos a cirugía torácica no cardiaca bajo anestesia local, en 11 países de Europa, América y Asia, de los cuales 1.608 fueron aleatorizados a colchicina y 1.601 aleatorizados a placebo. Los pacientes del grupo de intervención recibían colchicina 0,5 mg cada 12 horas, iniciándose dentro de las 4 horas previas a la cirugía y manteniéndose durante 10 días.
El endpoint principal inicialmente establecido era FA posoperatoria clínicamente relevante (con sintomatología o con necesidad de terapia antiarrítmica/cardioversión). Sin embargo, tras la publicación de los estudios LoDoCo2 y COLCOT en 2022, se añadió un segundo enpoint coprimario que incluyó daño miocárdico posquirúrgico, definido como infarto agudo de miocardio o elevación de troponina posoperatoria.
La edad media de los pacientes fue 68 años, 48% eran mujeres, 52% hipertensos y 18% diabéticos. La mayoría de las cirugías eran resecciones pulmonares, y 1 de cada 4 intervenciones se realizaron por toracoscopia.
Un total de 223 pacientes (6,9%) desarrollaron FA posoperatoria, sin diferencias significativas entre ambos brazos de tratamiento (6,4% con colchicina frente al 7,5% con placebo; p = 0,22). El daño miocárdico se objetivó en 620 pacientes (19,3%), sin tampoco encontrarse diferencias entre los 2 grupos de tratamiento (18,3% en colchicina y 20,3% en placebo; p = 0,16).
Para el endpoint combinado secundario de muerte por cualquier causa, daño miocárdico e ictus no fatal, se observó una tendencia a la reducción de eventos (hazard ratio [HR] 0,88; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,75-1,03), aunque no significativa (p = 0,11).
Resulta curioso que cuando se analizaba por tipo de cirugía, los pacientes sometidos a toracoscopia frente a cirugía abierta tenían más beneficio de la colchicina, con reducción significativa de la FA posteropoeratoria (HR 0,53; IC 95%: 0,36-0,77).
Finalmente, destacar un aumento de la tasa de diarrea no infecciosa en el grupo de colchicina (8,3% frente al 2,4%).
Comentario
El estudio COP-AF revela que la colchicina no es útil para prevenir ni la FA posoperatoria ni el daño miocárdico poscirugía torácica no cardiaca. Y lo hace a gran escala con un ensayo clínico aleatorizado con más de 3.000 pacientes, promovido por los propios investigadores.
Si bien es cierto que un metaanálisis reciente de 8 ensayos clínicos, con un total de 1.885 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, mostró una reducción significativa del riesgo de desarrollar FA posoperatoria (HR 0,70; IC 95%: 0,59-0,82), esto no fue confirmado en la mayoría de los ensayos clínicos individuales. En este sentido, la hazard ratio para FA posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía torácica encontrada en el estudio COP-AF (HR 0,85; IC 95%: 0,65-1,10) es consistente con la encontrada en estudios previos para cirugía cardiaca, como son el LoDoCo2 (HR 0,84, IC 95%: 0,66-1,07) o el COLCOT (0,93; IC 95%: 0,59-1,46).
Nadie duda de la importancia que tiene la inflamación y los biomarcadores inflamatorios para la predicción del desarrollo de FA posoperatoria. Sin embargo, la colchicina sigue sin presentar evidencia consistente sobre su utilidad en este escenario. Más allá de la FA posoperatoria, los autores del estudio COP-AF tampoco encontraron beneficio en reducción del daño miocárdico poscirugía torácica. Con todo ello, hoy no podemos recomendar su uso generalizado en este tipo de pacientes sometidos a cirugía torácica, en los que además vamos a incrementar de forma significativa el número de episodios de diarrea no infecciosa.
En mi juicio, no tengo duda de que mitigar la inflamación posoperatoria va a tener beneficios clínicos, como puede ser la reducción de la FA posoperatorio tras cirugías mayores torácicas (cardiacas y no cardiacas). Sin embargo, quizás tengamos que seguir investigando con algún fármaco cuya eficacia sea superior a la de la colchicina para obtener un beneficio significativo a nivel cardiovascular.
Referencia
- Conen D, Ke Wang M, Popova E, Chan MTV, Landoni G, Cata JP, Reimer C, McLean SR, Srinathan SK, Reyes JCT, Grande AM, Tallada AG, Sessler DI, Fleischmann E, Kabon B, Voltolini L, Cruz P, Maziak DE, Gutiérrez-Soriano L, McIntyre WF, Tandon V, Martínez-Téllez E, Guerra-Londono JJ, DuMerton D, Wong RHL, McGuire AL, Kidane B, Roux DP, Shargall Y, Wells JR, Ofori SN, Vincent J, Xu L, Li Z, Eikelboom JW, Jolly SS, Healey JS, Devereaux PJ.
- Revista: Lancet. 2023 Aug 25:S0140-6736(23)01689-6. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01689-6. Epub ahead of print. PMID: 37640035.
