En el estudio ARIES-HM3 (Antiplatelet Removal and Hemocompatibility Events With the HeartMate 3 Pump), con el objetivo de evaluar la seguridad y la reducción de sangrados al excluir la aspirina como parte del régimen antitrombótico en dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD) HeartMate 3, se llevó a cabo un estudio internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.
Se diseñó como estudio de no-inferioridad con un margen de no-inferioridad del 10%. Se reclutaron 628 pacientes que recibieron un implante de HeartMate 3 (314 en el grupo placebo y 314 en el grupo de aspirina), y se realizó un seguimiento durante un periodo medio de 14 meses. Todos los pacientes recibieron tratamiento antitrombótico estándar mediante antagonistas de la vitamina K (AVK, INR objetivo 2,0-3,0). Se excluyeron pacientes que requirieron otro tipo de soporte mecánico circulatorio temporal o permanente tras el implante, tuvieran indicaciones o contraindicaciones adicionales para el uso de aspirina, imposibilidad de tomar medicación 7 días tras la cirugía o alergia a aspirina.
El evento primario fue la supervivencia libre de un combinado de eventos adversos relacionados con la hemocompatibilidad (ictus, trombosis de la bomba, sangrado no quirúrgico mayor y embolismo periférico) a 12 meses, excluyendo los eventos acontecidos los primeros 14 días, que podrían relacionarse con la cirugía. Los pacientes asignados a placebo presentaron mejor supervivencia libre de eventos a 12 meses frente al tratamiento convencional con aspirina (74% frente al 68%), demostrando la no inferioridad del placebo (diferencia absoluta entre grupos 6,0% libre de eventos con placebo, intervalo de confianza de un extremo del 97,5% -1,6%; p < 0,001). Esta diferencia se obtuvo principalmente por la reducción de sangrados en el grupo placebo (22,5% frente al 28,2%).
Evitar la aspirina supuso reducir los sangrados no quirúrgicos (riesgo relativo 0,66, IC 95%: 0,51-0,85; p = 0,002) sin aumentar el riesgo de ictus u otros eventos tromboembólicos, de forma consistente en diversos perfiles de pacientes en el análisis de subgrupos, incluyendo pacientes con cirugía de revascularización coronaria (11%), angioplastia previa (25%) o ictus previo (13%). No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad entre grupos. Los eventos trombóticos como los accidentes cerebrovasculares fueron poco comunes, pero también numéricamente favorecieron al grupo placebo. Es notable que no se produjo trombosis de la bomba en ninguno de los pacientes del estudio, lo que apoya la marcada mejoría de la hemocompatibilidad de estos dispositivos en la era actual.
Los autores concluyen que los pacientes implantados con HeartMate 3 no requieren del uso de aspirina, siendo no inferior en cuanto a eventos tromboembólicos con una reducción asociada de sangrados significativa.
Comentario
Los LVAD han demostrado mejorar la supervivencia y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. El riesgo de trombosis de la bomba y tromboembolismos han condicionado el uso simultáneo de AVK con aspirina desde las primeras generaciones de LVAD hasta la actualidad. Su uso, junto con la predisposición inherente al sangrado causada por estos dispositivos, conlleva que los sangrados no quirúrgicos sean una complicación frecuente y grave.
Las innovaciones tecnológicas en las sucesivas generaciones de dispositivos, particularmente con el dispositivo HeartMate 3, han mejorado dramáticamente la supervivencia a 1 año, que ha pasado del 52% en el estudio REMATCH (2001) al 88% en el MOMENTUM3 (2017). Asimismo, también se han reducido las complicaciones trombóticas, de manera que en el ensayo MOMENTUM 3 y los registros contemporáneos la trombosis de la bomba se ha convertido en un evento anecdótico, aunque el ictus sigue siendo una complicación temida1,2. La retirada de aspirina en presencia de sangrados de repetición es una estrategia común, y que no parece conllevar un aumento de eventos tromboembólicos en esta población. Sin embargo, se ha recomendado el uso de aspirina junto con AVK en LVAD de flujo continuo levitados electromagnéticamente, pero la eficacia y seguridad de esta combinación no están totalmente respaldadas por la evidencia actual.
El ensayo clínico ARIES-HM3 confirma que el uso de aspirina probablemente no es necesario en pacientes bajo soporte con HeartMate 3, consiguiendo una reducción significativa de los sangrados sin aumentar la incidencia de eventos tromboembólicos. La rehospitalización y eventos adversos de hemocompatibilidad tienen un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes con LVAD, por lo que, en caso de no haber otra indicación distinta para antiagregación, los pacientes con HeartMate 3 deberían recibir únicamente AVK. Según estos resultados, se estimó que, por cada 100 pacientes implantados con un HeartMate 3, evitar la aspirina previno 14,5 eventos graves de sangrado en el primer año. Los autores calculan que esto se traduce en una disminución del 47% en los días de hospitalización y una reducción del 41% en el coste de la atención médica por episodios de sangrado.
Hay que remarcar que dicha recomendación no puede hacerse extensiva a pacientes en soporte con HVAD (actualmente retirado del mercado) ni otros LVAD. El uso de otros tratamientos antitrombóticos ha cobrado interés en los últimos años, tales como la sustitución de AVK por apixabán (NCT04865978), manteniendo aspirina en el tratamiento, lo que previsiblemente pueda añadir más opciones de estrategia antitrombótica en un futuro próximo.
Es importante destacar que en este estudio los beneficios de evitar la aspirina son consistentes entre aquellos con enfermedad vascular previa, incluyendo revascularización coronaria quirúrgica o percutánea, obesidad o diabetes, características históricamente asociadas con un mayor riesgo de trombosis. Por otro lado, la evitación de la aspirina solo fue estudiada justo después del implante de un LVAD, por lo que no está claro si el mismo efecto beneficioso se observaría en pacientes que reciben soporte crónico con un LVAD sin complicaciones hemorrágicas o con complicaciones trombóticas sobrevenidas en el seguimiento.
En conclusión, pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que reciben LVAD HeartMate 3, no requieren del uso de aspirina, siendo no inferior en cuanto a eventos tromboembólicos, con una reducción asociada de sangrados significativa.
Referencia
- S Mandeep R. Mehra, Ivan Netuka, Nir Uriel, Jason N. Katz, Francis D. Pagani, Ulrich P. Jorde, Finn Gustafsson, Jean M. Connors, Peter Ivak, Jennifer Cowger, John Ransom, Aditya Bansal, Koji Takeda, Richa Agarwal, Mirnela Byku, Michael M. Givertz, Abbas Bitar, Shelley Hall, Daniel Zimpfer, J. David Vega, Manreet K. Kanwar, Omar Saeed, Daniel J. Goldstein, Rebecca Cogswell, Farooq H. Sheikh, Matthew Danter, Yuriy Pya, Anita Phancao, John Henderson, Daniel L. Crandall, Kartik Sundareswaran, Edward Soltesz, Jerry D. Estep, for the ARIES-HM3 Investigators.
- J Am Med Assoc. 2023;02115. doi:10.1001/jama.2023.23204
Bibliografía
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- Gómez-Bueno M, Pérez de la Sota E, Forteza Gil A, et al. Asistencia ventricular de larga duración en España (2007-2020). I informe del registro REGALAD. Rev Española Cardiol. August 2022. doi:10.1016/j.recesp.2022.07.001-
