El registro multicéntrico PIRECNA comunica los resultados de la cardioneuroablación (CNA) en el tratamiento del bloqueo auriculoventricular (BAV) diurno de segundo o mayor grado (excluido el tipo Mobitz II) en los que se pudiese atribuir un origen secundario a hipertonía vagal.
De los pacientes incluidos, el 90% correspondían a formas paroxísticas y el restante a pacientes formas persistentes. Relevantemente, además de síntomas inespecíficos, todos los pacientes, excepto 5, habían experimentado síncope previo. Resaltar que entre los criterios de inclusión figuraba la presencia de respuesta positiva al test de atropina, definido; 1) en pacientes con BAV persistente como recuperación de la conducción 1:1 o conversión del bloqueo de 2º o 3er grado a BAV de primer grado; 2) en pacientes con BAV paroxístico como acortamiento de al menos un 25% en el intervalo PR (o ausencia de prolongación del mismo con aceleración de la frecuencia cardiaca).
El procedimiento de ablación fue en su gran mayoría a través de un abordaje biatrial (90%), con únicamente 5 pacientes en los que se realizó un abordaje puramente derecho, guiado por mapeo electroanatómico y con utilización de estimulación vagal extracardiaca en el 56% de los casos. En el 70% de los procedimientos se recurrió a anestesia general mientras que en el restante se realizó bajo sedación profunda. La media del procedimiento fue de 105 minutos (90-130). El objetivo primario fue la ausencia de síncope y la eliminación del BAV diurno.
En relación con la población de estudio, destacar que se trataba de una población relativamente joven, con una edad media de 34 años, 57% mujeres, incluyéndose un total de 130 pacientes. El registro comunica un seguimiento medio de 300 días (150-496 días). El 76% de los pacientes fueron seguidos mediante monitorización con Holter-ECG de 24-72 horas; 76% completaron al menos 180 días de seguimiento y 55% 360 días. Con este seguimiento, el procedimiento de ablación fue efectivo en el 96,2% de los casos. Cuando se consideró solamente pacientes con seguimiento completo, 87% de la cohorte (82/ 94) permanecía libre de eventos a los 180 días y 77% (51/66) a los 360 días. No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento en ningún caso. Interesantemente, ni la experiencia del operado (que si mostró una tendencia hacia mejores resultados) ni el uso de la estimulación vagal extracardiaca intraprocedimiento se asociaron con mejor tasa de éxito. Por contra, la existencia de comorbilidades tipo fibrilación auricular, hipertensión y enfermedad arterial coronaria se asociaron con recurrencia del bloqueo/síncope. El modelo presenta un AUC de 0,74 (intervalo de confianza del 95%: 0,61-0,87) para la recurrencia de síncope o BAV.
Comentario
Este registro viene a sumarse a la evidencia disponible para reforzar el papel de la CNA en casos seleccionados de pacientes con trastornos de la conducción AV mediados por hipertonía vagal. Es cierto que se trata de un registro retrospectivo con centros seleccionados y con cierta heterogeneidad en los criterios de inclusión. Además, la documentación del BAV y el seguimiento presenta cierta disparidad por lo que la generalización de estos resultados ha de ser interpretado de forma cautelosa. Es importante recalcar la necesidad de realizar una correcta correlación entre la sintomatología y el BAV o de forma contraria corremos el riesgo de sobre tratar a pacientes con formas benignas o sintomatología atípica y por ende no relacionada con el bloqueo. Por último, desde el punto de vista fisiopatológico es difícil excluir cierto componente intrínseco en el trastorno de conducción. Si bien la respuesta al test de atropina refuerza la posibilidad de estar mediado por una hipertonía vagal, es factible que este influjo vagal enmascare una enfermedad subyacente y, por lo tanto, con la CNA seamos capaces de normalizar las manifestaciones electrocardiográficas, pero no tratar la enfermedad causante del mismo.
Por tanto, considerando por tanto que se trata de un procedimiento invasivo, en el editorial que acompaña a su publicación, Deharo y colaboradores proponen una evaluación escalonada previa la consideración de este procedimiento, evaluación diseñada fundamentalmente a confirmar su naturaleza vagal y con una clara relación causa (BAV)-efecto (síntoma). Este sería el primer paso que enfatizan los autores en su árbol de decisión, la demostración de una clara correlación entre el trastorno de conducción y el origen vagal, prestando atención a datos tales como la bradicardia sinual añadida al BAV, el enlentecimiento previo de la frecuencia cardiaca, incremento del PR previo al bloqueo, mejoría del mismo con atropina, etc. En segundo lugar, se recalca la importancia de descartar cardiopatía estructural, además de la presencia de cardiopatía isquémica que, tal y como se reporta en el registro, aumenta la tasa de recurrencia de manera significativa. A continuación, es preciso asegurarse de que se trate de una sintomatología limitante como para justificar la intervención.
Finalmente, debemos asegurarnos de que dicha sintomatología esté en clara relación con el BAV. En este sentido, los dispositivos de monitorización de larga duración cobran un papel esencial. Otra cuestión aparte en el campo de la CNA en la que será preciso más información, es el unificar el procedimiento de CNA (plexos a tratar), disponer de objetivos de respuesta claros y universales y, finalmente, asegurar la seguridad de la técnica a largo plazo. Por el momento, parece sensato concluir que este registro junto con la evidencia disponible, avala el papel de la CNA como tratamiento paliativo alternativo al implante de marcapasos en pacientes con sintomatología derivada de BAV funcional.
Referencia
- Tolga Aksu, Roman Piotrowski, Roderick Tung, Tom De Potter , Timothy M Markman , Jeanne du Fay de Lavallaz , Roin Rekvava , Daniel Alyesh , Jacqueline E Joza , Patrick Badertscher , Duc H Do , Jason S Bradfield , Gaurav Upadhyay , Nitesh Sood , Parikshit S Sharma , Tumer Erdem Guler, Enes Elvin Gul , Vineet Kumar , Buelent Koektuerk , Alexander Romeno Janner Dal Forno , Christopher E Woods, Moshe Rav-Acha , Chiara Valeriano , Andres Enriquez, Sri Sundaram , Michael Glikson , Andre d'Avila , Kalyanam Shivkumar , Piotr Kulakowski , Henry D Huang.
- Europace. 2024;26(7):euae164. doi:10.1093/europace/euae164.
