La optimización del intervalo auriculoventricular (AV) estimulado es esencial para mejorar la respuesta de la terapia de resincronización cardiaca (TRC). El algoritmo SyncAV es un algoritmo dinámico automático diseñado para proporcionar una triple fusión entre ventrículo izquierdo, ventrículo derecho y conducción intrínseca. El objetivo primario de este estudio fue analizar la tasa de respondedores a la TRC evaluada ecocardiográficamente como una reducción del volumen telesistólico ventricular izquierdo >15% a los 6 meses de seguimiento.
El CRUSTY es un estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos en los que participaron 13 hospitales en España incluyendo pacientes con insuficiencia cardiaca, FEVI <35% y bloqueo de rama izquierda en ritmo sinusal que se sometían a implante de TRC. Los pacientes se aleatorizaron en una proporción 1:1 a un programa de optimización usando el algoritmo dinámico SyncAV o al método de estimulación biventricular optimizada convencional.
Se incluyeron 54 pacientes, 28 pacientes fueron asignados al grupo de estimulación biventricular convencional y 26 pacientes al grupo SyncAV. El seguimiento fue de 6 meses, consiguiendo en ambos brazos un porcentaje promedio de estimulación del 98%.
A los 6 meses de seguimiento el 81% de los pacientes del grupo SyncAV fue clasificado como respondedor a TRC frente a un 68% de los pacientes del grupo de estimulación biventricular convencional (odd ratio 1,99; intervalo de confianza del 95%: 57-7; p=0,28). Además, en el grupo de SyncAV hubo una tendencia hacia una mejoría del remodelado inverso, pero no se alcanzó significado estadístico.
Los autores concluyen que, a pesar de que este estudio no alcanza el adecuado poder estadístico, la proporción de pacientes respondedores con el uso del algoritmo SyncAV es alta. De tal manera que pueda servir como piloto para diseñar grandes ensayos internacionales.
Comentario
La terapia de resincronización cardiaca ha demostrado a lo largo de los últimos 20 años mejorar resultados clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, un tercio de los pacientes no presenta mejoría clínica, siendo la resincronización subóptima uno de sus principales motivos. Debido a ello, se han desarrollado en los últimos años varios algoritmos automáticos para optimizar el retraso AV e interventricular (VV), tales como el algoritmo QuickOpt, SmartDelay (Boston Scientific) o AdaptivCRT (Medtronic). Desde 2017 se incluye el algoritmo SyncAV, introduciendo así el concepto de triple fusión durante la estimulación biventricular. El SyncAV mide periódicamente la conducción intrínseca y ajusta de forma dinámica los retrasos AV, permitiendo que los frentes de onda de estimulación biventricular se fusionen con la conducción intrínseca, en lugar de la estimulación del VI únicamente durante la conducción AV normal.
Estudios observacionales muestran una mejoría de la sincronía eléctrica y mecánica, así como de la respuesta hemodinámica y clínica con el uso del algoritmo SyncAV1-2.
El ensayo CRUSTY nos aporta el primer estudio aleatorizado disponible en relación con el uso del algoritmo dinámico SyncAV en pacientes con IC, FEVI <35% y BRI en ritmo sinusal que se someten a implante de TRC. El objetivo primario de este estudio fue analizar la tasa de respondedores a la TRC evaluada ecocardiográficamente como una reducción del volumen telesistólico ventricular izquierdo >15% a los 6 meses de seguimiento. Los objetivos secundarios incluían la reducción de la duración del QRS, así como otros parámetros ecocardiográficos de remodelado de ventrículo izquierdo. Los laboratorios de electrofisiología y de imagen encargados de evaluar el objetivo primario permanecieron cegados a la asignación a la hora de la aleatorización.
Se incluyeron 54 pacientes desde diciembre de 2018 a mayo de 2021, siendo estas fechas de reclutamiento uno de los mayores hándicaps de este estudio (pandemia 2019 por COVID-19). Es importante resaltar que durante el seguimiento se consiguió en ambos brazos un porcentaje promedio de estimulación del 98%.
La edad media de los pacientes fue de 66+9 años, siendo el 60% hombres. La causa de la cardiomiopatía fue en un 39% de los casos isquémica, la fracción de eyección fue del 30% + 8%. El QRS inicial fue de 171 ms + 21 ms. Todos los pacientes estaban bajo tratamiento médico óptimo y un 76% presentaba TRC-DAI. Todos los dispositivos de TRC fueron optimizados de acuerdo al protocolo de estudio: 81% usando el algoritmo QuickOpt y el resto usando la duración del QRS más estrecha en un ECG-12 derivaciones.
Los pacientes aleatorizados al grupo de SyncAV presentaban un QRS estimulado significativamente más corto comparado con el grupo control (128+16 ms frente a 145+19 ms; p<0,01). Además, un mayor número de pacientes en el grupo SyncAv consiguieron un QRS estimulado <120 ms (35% frente al 7%; p=0,02). A los 6 meses de seguimiento el 81% de los pacientes del grupo SyncAV fue clasificado como respondedor a TRC frente al 68% de los pacientes del grupo de estimulación biventricular convencional (odd ratio 1,99; intervalo de confianza del 95%: 0,57-7; p=0,28). Además, en el grupo de SyncAV hubo una tendencia hacia un mejor remodelado inverso, pero no se alcanzó significado estadístico. 6 pacientes fueron clasificados como no respondedores, 2 (8%) en el brazo SyncAV y 4 (16%) en el brazo control. Durante el seguimiento no se documentó efectos adversos en relación a la programación del dispositivo.
En definitiva, aunque no se objetivaron diferencias significativas en cuanto a la tasa de respuesta a la TRC, sí que hubo una alta proporción de respondedores con el uso de este algoritmo (SyncAV). Por el contrario, se observaron diferencias significativas en cuanto a una gran reducción de la duración del QRS, llegando a la normalidad en un alto porcentaje de casos (QRS <120 ms).
Las principales limitaciones de este estudio radican en el escaso tamaño muestral condicionado por el lento reclutamiento durante la pandemia de 2019 (debido a la COVID-19) que obligó a detener el estudio antes de que se alcanzaran los tamaños muestrales planificados. Este estudio aumenta la escasa evidencia disponible sobre la mejoría en la tasa de respuesta a la TRC con el uso de este algoritmo, hasta entonces solo objetivada en estudios observacionales.
Referencia
- Jaume Francisco-Pascual, Raquel Adeliño,Aurelio Quesada, Iñigo Sainz Godoy, Victor Exposito, Jose Ferrando, Juan Fernadez Armenta, Pilar Cabanas, Jordi Pérez-Rodon, Alba Santos-Ortega, Roger Villuendas, Emilce Trucco, Begoña Benito, Pablo Jordan-Marchite, Jose Fernando Rodríguez-Palomares, Ignacio Ferreira-González, Nuria Rivas-Gándara.
- Heart Rhythm. 2024 Dec;21(12):2600-2602. doi: 10.1016/j.hrthm.2024.06.013. Epub 2024 Jun 14.
Bibliografía
- Wang J, Liang Y, Chen H, et al. Patient-tailored SyncAV algorithm: a novel strategy to improve synchrony and acute hemodynamic response in heart failure patients treated by cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2020; 31:512–520.
- Varma N, Hu Y, Connolly AT, et al. Gain in real-world cardiac resynchronization therapy efficacy with SyncAV dynamic optimization: heart failure hospitalizations and costs. Heart Rhythm 2021;18:1577–1585.
