La embolia de pulmón (EP) es la tercera causa de muerte cardiovascular en el mundo. Los pacientes con EP de alto riesgo requieren reperfusión emergente, siendo el tratamiento de elección actualmente la fibrinolisis sistémica.
En los pacientes de riesgo intermedio, debido a la menor repercusión hemodinámica unida al riesgo hemorrágico de la fibrinolisis sistémica, las guías de práctica clínica1 recomiendan la anticoagulación como primera opción. Sin embargo, existe un riesgo no despreciable de mortalidad hospitalaria y deterioro hemodinámico en pacientes tratados exclusivamente con anticoagulantes. Este hecho ha favorecido la aparición del intervencionismo percutáneo como alternativa prometedora para el tratamiento de esta patología. En concreto, disponemos de dos tipos principales de terapias intervencionistas: la trombectomía mecánica con dispositivos de gran calibre (TM) y la trombolisis local dirigida por catéter (TC). Ambas han demostrado buenos resultados en comparación con la anticoagulación en estudios clínicos observacionales y en ensayos clínicos aleatorizados con objetivos primarios subrogados (función ventricular derecha)2. No existían hasta la fecha comparaciones directas entre los dos tipos de dispositivos.
El estudio PEERLESS es un en ensayo clínico múlticéntrico, abierto que aleatorizó 1:1 a 550 pacientes con EP de riesgo intermedio1 a tratamiento con TM (Flowtriever, Inari Medical) o TC (dispositivo y terapia fibrinolítica a elección según protocolos locales). Para ser incluidos, los pacientes debían presentar disfunción/dilatación de ventrículo derecho junto con otro criterio clínico: historia de insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar, frecuencia cardiaca >110 lpm, tensión arterial sistólica <100 mmHg, frecuencia respiratoria >30 rpm, saturación de oxígeno <90%, síncope o elevación de troponina/láctico. Se excluyeron los pacientes con contraindicación para anticoagulación, presión sistólica pulmonar >70 mmHg o trombo en tránsito. Los pacientes fueron evaluados a las 24 horas, al alta hospitalaria y a los 30 días.
El objetivo primario fue un combinado jerárquico evaluado mediante win ratio (WR) al tiempo más precoz de alta hospitalaria o 7 días formado por: mortalidad por cualquier causa, sangrado intracraneal, sangrado mayor, deterioro clínico/necesidad de otra terapia de reperfusión de rescate e ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI)/tiempo de estancia en UCI posprocedimiento.
Los objetivos secundarios fueron: la puntuación de la escala de disnea mMRC a las 24 horas y 30 días, la puntuación en las escalas PEmb-QoL y EQ-5D-5L a 30 días, la reducción del cociente ventrículo derecho/ventrículo izquierdo a las 24 horas, el tiempo total de hospitalización, el reingreso hospitalario a 30 días, la mortalidad a 30 días, el combinado jerárquico de los primeros 4 componentes del objetivo primario, los componentes individuales del objetivo primario, los sangrados menores y los eventos adversos relacionados con la terapia.
El objetivo primario fue significativamente menos frecuente en el grupo aleatorizado a TM frente a TC (WR 5,01; intervalos de confianza del 95%: 3,68-6,97; p<0,001). En cuanto a los componentes del objetivo primario, la incidencia de deterioro clínico/necesidad de terapia de rescate (1,8 frente al 5,4%; p=0,04), necesidad de ingreso en UCI (41,6% frente al 98,6%; p<0,001) y el tiempo de estancia en UCI posprocedimiento (14,2±25,4 frente a 39,3±28,0 h; p<0,001), fueron significativamente menores en el grupo tratado mediante TM. No hubo diferencias entre TM y TC en cuanto a mortalidad (0,0% frente al 0,4%; p=1,00), sangrado intracraneal (0,7% frente al 0,4%; p=0,62), o sangrado mayor (6,9% frente al 6,9%; p=1,00).
Con respecto a los objetivos secundarios, los pacientes tratados con TM obtuvieron mejor puntuación en la escala mMRC a las 24 h, menor tiempo de estancia hospitalaria y menor número de rehospitalizaciones a 30 días (sin reducción de rehospitalizaciones relacionadas con EP). La reducción del cociente ventrículo derecho/ventrículo izquierdo a las 24 horas, la mortalidad a 30 días, los sangrados menores, el combinado jerárquico de los 4 primeros componentes del objetivo primario y la puntuación mMRC/ PEmb-QoL/ EQ-5D-5L a 30 días fue similar entre los dos grupos.
Los autores concluyen que la trombectomía mecánica con dispositivos de gran calibre fue superior a trombolisis local dirigida por catéter en pacientes con embolia de pulmón de riesgo intermedio, asociándose a una menor incidencia de deterioro clínico/necesidad de terapia de rescate y estancia en UCI, sin objetivarse diferencias en mortalidad o sangrados.
Comentario
El estudio PEERLESS constituye el primer ensayo clínico que compara dos tipos de terapia intervencionista en la EP de riesgo intermedio.
Hasta la fecha, el único ensayo con un objetivo primario clínico sobre terapias de reperfusión en la EP de riesgo intermedio fue el estudio PEITHO3, que comparó la anticoagulación con heparina frente a heparina más fibrinolisis sistémica con tenecteplasa. Los pacientes tratados con fibrinolisis tuvieron menor incidencia del objetivo primario de muerte o deterioro hemodinámico a 7 días (2,6% frente al 5,6%; OR 0,44; intervalo de confianza del 95%: 0,23-0,87; p=0,02), sin diferencias en mortalidad a 7 días (1,2 frente al 1,8%; p=0,42) y 30 días (2,4 frente al 3,2%; p=0,42); pero sí en el deterioro hemodinámico a 7 días (1,6 frente al 5,0%; p=0,002). En contraprestación, los pacientes tratados con fibrinolisis presentaron mayor incidencia de sangrado mayor (11,5 frente al 2,4%; p<0,001) e ictus (2,4 frente al 0,2%; p=0,003) a 7 días, este último de predominio hemorrágico.
En mi opinión, los principales hallazgos con relevancia en la práctica clínica del estudio PEERLESS son los siguientes:
1.La terapia intervencionista en el EP de riesgo intermedio se asocia a una baja mortalidad intrahospitalaria y a 30 días.
Los dos tipos de terapias intervencionistas presentaron una mortalidad al momento más precoz de alta hospitalaria/7 días (0,0% TM, 0,4% TC) y a 30 días (0,4% TM y 0,8% TC) llamativamente menor a la objetivada en el estudio PEITHO, tanto en el brazo de la anticoagulación como de la fibrinolisis. Cabe destacar que el 94,7% de los pacientes del estudio PEERLEES se encuadraban en un perfil de riesgo intermedio-alto acorde a las guías europeas1. Estos datos de eficacia similares de ambos tipos de terapia intervencionista en cuanto a objetivos “duros” nos permiten seguir individualizando el tratamiento a elegir en función de las características del paciente y disponibilidad/experiencia de cada centro. Son necesarios nuevos estudios para determinar qué subgrupos poblacionales se benefician más de cada tipo de terapia.
2. La TM se asocia a una eficacia terapéutica más precoz que la TC, presentando menor incidencia de deterioro hemodinámico o necesidad de terapia de rescate.
Para entender este hallazgo es esencial conocer el tipo de tratamiento que ejerce cada terapia. Mientras que en la TM la eficacia del procedimiento es inmediata con la extracción de gran contenido de material trombótico y la consecuente disminución de la poscarga del ventrículo derecho, en la TC la eficacia se asienta en la fibrinolisis progresiva que se produce con la instilación de fármaco y aplicación de otras terapias coadyuvantes como los ultrasonidos; proceso que suele prolongarse durante horas (tiempo de terapia con catéter en el estudio: TM 47,9±27,2 frente a TC 915,7±464,7 min). Comprendiendo este hallazgo, no resulta difícil entender la menor incidencia de desestabilización/necesidad de terapia de rescate o la mejoría funcional a las 24 horas en la escala mMRC en el grupo de TM. También cabe destacar que, pese a que no se encontraron diferencias en el objetivo secundario de reducción de cociente ventrículo derecho/ventrículo izquierdo a las 24 horas, sí se objetivo un menor porcentaje de pacientes con disfunción ventricular derecha moderada-grave (42,1% frente al 57,9%; p=0,004) a las 24 horas en el grupo TM. Con respecto al menor tiempo de estancia en UCI, es preciso subrayar que la decisión de ingreso en UCI se hacía acorde a protocolo local habitual, muchos de los cuales obligaban a la permanencia del paciente en UCI mientras se estuviesen perfundiendo fibrinolíticos; haciendo que las diferencias en este objetivo sean menos valorables clínicamente.
Pese a que estos resultados evidencian una superioridad de la terapia con TM sobre TC, debemos ser conscientes de la mayor necesidad de habilidad técnica para la realización de TM, con las potenciales complicaciones del manejo intracardiaco e intrapulmonar de los dispositivos de gran calibre (si bien en un contexto especializado como el del ensayo clínico no se han objetivado diferencias en complicaciones entre ambas terapias). Una interpretación también válida de los resultados, volviendo de nuevo al apartado 1, sería que la terapia con TC teniendo la posibilidad de realizar una terapia de rescate como la TM se asocia a un pronóstico similar a la TM de primera elección en cuanto a mortalidad hospitalaria y a los 30 días.
Una pregunta todavía por responder es si el beneficio inicial de la TM tiene alguna repercusión a largo plazo ya que, pese a que el reingreso hospitalario fue menor (no relacionado con EP), las escalas funcionales y la mortalidad no presentaron diferencias en el último seguimiento a 30 días.
3. No existen diferencias en los objetivos de seguridad entre la TM y la TC, con similares eventos de sangrado.
El sangrado mayor fue igual en los dos brazos (6,9%), siendo la incidencia de sangrado intracraneal baja (0,7% TM-0,4 % TC). Estos datos son numéricamente menores que los obtenidos con la fibrinolisis y ligeramente mayores a los de la heparina en el estudio PEITHO. Cabe destacar que la presencia de alto riesgo de sangrado en el PEERLESS fue baja con una prevalencia de pacientes con VT-BLEED score ≥2 del 26,4%.
Como limitación principal del estudio, aparte de las inherentes a un ensayo abierto, se encuentra la ausencia de un brazo que recibiese exclusivamente tratamiento anticoagulante para poder demostrar la superioridad de la terapia intervencionista con respecto al tratamiento estándar. Esta respuesta será respondida en los múltiples ensayos clínicos que se encuentran en realización estudiando este contexto (HI-PEITHO, PEERLES II, PE-TRACT).
Como conclusión, el estudio PEERLESS aporta evidencia de la utilidad del tratamiento intervencionista en el contexto de la EP de riesgo intermedio con excelentes datos de eficacia y seguridad. Dentro de los dos tipos de terapias, la TM se asocia a una menor incidencia de deterioro clínico/necesidad de terapia de reperfusión de rescate y necesidad de estancia en UCI.
Referencia
- Jaber WA, Gonsalves CF, Stortecky S, Horr S, Pappas O, Gandhi RT, Pereira K, Giri J, Khandhar SJ, Ammar KA, Lasorda DM, Stegman B, Busch L, Dexter Ii DJ, Azene EM, Daga N, Elmasri F, Kunavarapu CR, Rea ME, Rossi JS, Campbell J, Lindquist J, Raskin A, Smith JC, Tamlyn TM, Hernandez GA, Rali P, Schmidt TR, Bruckel JT, Camacho JC, Li J, Selim S, Toma C, Basra SS, Bergmark BA, Khalsa B, Zlotnick DM, Castle J, O'Connor DJ, Gibson CM; PEERLESS Committees and Investigators.
- Circulation. 2024 Oct 29. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364. Epub ahead of print.
Bibliografía
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- Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, Kupatt C et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014 Jan 28;129(4):479-86. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544.
- Meyer G, Vicaut E, Danays T et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1402-11. doi: 10.1056/NEJMoa1302097.
