La finerenona ha demostrado en los últimos años reducir la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y albuminuria. Más recientemente, la evidencia también ha ampliado su papel en la insuficiencia cardiaca. Ahora, el ensayo FIND‑CKD busca evaluar a la finerenona en pacientes con ERC con albuminuria, pero sin diabetes.
Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes con ERC con albuminuria sin diabetes. El objetivo principal fue la pendiente de descenso del filtrado glomerular estimado (eGFR). Finerenona enlenteció significativamente la pérdida de función renal frente a placebo y mostró una reducción del objetivo combinado renal‑cardiovascular (hazard ratio [HR] 0,77; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,60‑0,99), con un perfil de seguridad favorable. La hiperpotasemia fue más frecuente, aunque generalmente leve y con escasas discontinuaciones u hospitalizaciones.
El principal mensaje de FIND‑CKD es conceptual: la eficacia de la finerenona no parece depender de la presencia de diabetes, consolidando el papel del receptor mineralocorticoide como una diana fisiopatológica común en la inflamación y fibrosis renal.
Aunque el estudio no fue diseñado para demostrar diferencias en eventos clínicos mayores, la reducción de la pendiente del eGFR y la señal favorable en el objetivo combinado renal‑cardiovascular apoyan la relevancia clínica del tratamiento. Además, la eficacia fue consistente en pacientes tratados o no con iSGLT2, lo que sugiere mecanismos complementarios y refuerza la estrategia de combinación dentro del abordaje cardiorrenal.
Aunque FIND-CKD mostró una reducción del objetivo combinado renal-cardiovascular (HR 0,77; IC 95%: 0,60-0,99), el objetivo cardiovascular aislado (hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular) no alcanzó significación estadística (HR 0,78; IC 95%: 0,60-1,01). Este resultado debe interpretarse con cautela y probablemente responde más al diseño del estudio que a la ausencia de beneficio cardiovascular.
En primer lugar, FIND-CKD no fue un ensayo diseñado para detectar diferencias en eventos cardiovasculares. El objetivo primario fue la pendiente de descenso del filtrado glomerular estimado (eGFR), un marcador sustituto aceptado para evaluar progresión renal. Además, la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardiaca fue relativamente baja durante el seguimiento, lo que limita la potencia estadística para demostrar diferencias significativas.
Por otro lado, la población incluida difiere de la estudiada en FIDELIO-DKD1 o FIGARO-DKD2. Aunque presentaba enfermedad renal avanzada y albuminuria importante, la ausencia de diabetes reduce el riesgo cardiovascular basal respecto a pacientes con nefropatía diabética.
No obstante, la dirección consistente del efecto, tanto en el objetivo cardiovascular como en el objetivo combinado renal-cardiovascular, resulta prometedora y sugiere que el beneficio observado en estudios previos probablemente también se extienda a esta población. Será necesario un seguimiento más prolongado o metaanálisis que integren la evidencia disponible para confirmar esta hipótesis.
Comentario
FIND‑CKD marca un cambio de paradigma. Hasta ahora, la finerenona se identificaba principalmente con la nefropatía diabética; tras este ensayo, el foco pasa a ser la ERC con albuminuria independientemente de la diabetes.
Desde la perspectiva del cardiólogo, esta nueva indicación resulta especialmente relevante. Tras demostrar beneficio cardiovascular en pacientes con ERC y diabetes, y más recientemente reducir eventos de insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección conservada y ligeramente reducida, la finerenona consolida un perfil claramente cardiorrenal. FIND‑CKD completa este recorrido mostrando que la protección renal también se mantiene en ausencia de diabetes.
Más allá de los resultados, FIND-CKD representa probablemente el siguiente paso en la evolución clínica de la finerenona. Inicialmente, los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD demostraron que la inhibición selectiva del receptor mineralocorticoide reducía la progresión renal y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. Más recientemente, el ensayo CONFIDENCE4 aportó un nuevo mensaje práctico: la combinación precoz de finerenona con un iSGLT2 consigue una reducción de albuminuria significativamente mayor que cualquiera de ambos tratamientos por separado.
En paralelo, la evidencia en insuficiencia cardiaca también ha evolucionado. Tras demostrar beneficios en pacientes con enfermedad renal diabética, la finerenona ha mostrado una reducción de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección ligeramente reducida y conservada, ampliando su utilidad más allá del contexto estrictamente renal y consolidándose como una terapia con un claro perfil cardiorrenal.
En este contexto, FIND-CKD supone probablemente el cambio conceptual más importante de todos. Por primera vez, demuestra que el beneficio renal de la finerenona no depende de la presencia de diabetes. El foco deja de situarse en la etiología de la enfermedad y pasa a centrarse en los mecanismos fisiopatológicos compartidos (inflamación, fibrosis y activación del receptor mineralocorticoide) que caracterizan al síndrome cardiorrenal.
Si FIDELIO y FIGARO definieron en qué pacientes diabéticos debía utilizarse la finerenona, FIND-CKD invita a plantear una pregunta diferente: ¿debería la diabetes seguir siendo un requisito para iniciar este tratamiento?
Referencia
Finerenone in persons with chronic kidney disease without diabetes
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