Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) han demostrado eficacia clínica en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección de ventrículo izquierdo levemente reducida (ICFElr) y conservada (ICFEc). No obstante, la evidencia sobre su empleo combinado parece limitada.
Este estudio prospectivo, aleatorizado, abierto, con enmascaramiento y diseño cruzado busca comparar la eficacia y seguridad de la combinación iSGLT2-ARM frente a iSGLT2 en ICFElr e ICFEc, siendo el ARM elegido la espironolactona y el iSGLT2 la dapagliflozina. El endpoint primario fue la variación en los niveles de NT-proBNP tras 12 semanas de tratamiento. Los endpoints secundarios fueron la evaluación de variabilidad de NT-proBNP entre secuencias terapéuticas, así como modificaciones en parámetros hemodinámicos, función renal, electrolitos séricos o calidad de vida
Concluyeron que la combinación de iSGLT2-ARM reduce el NT-proBNP más que los iSGLT2 de manera individual, además de disminuir la presión arterial sistólica y el aclaramiento de creatinina. Se observó una mayor disminución de la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) y aumento de niveles de potasio.
Comentario
La prevalencia de la ICFElr y ICFEc continúa en aumento a nivel mundial, lo que subraya la necesidad de nuevas estrategias terapéuticas. La evidencia actual disponible respalda el uso individual de ARM e iSGLT2 en este contexto, en particular, los ensayos con ARM TOPCAT (espironolactona en FEVI >45%) y FINEARTS-HF (finerenona en FEVI >40%) y con iSLGT2 EMPEROR-Preserved (empagliflozina en FEVI >40%) y DELIVER (dapagliflozina en FEVI >40%). Sin embargo, hasta la fecha, no se ha publicado un ensayo combinando las dos familias, el estudio MIRACLE (balcinrenona frente a balcinrenona con dapagliflozina) trató de demostrar lo previamente descrito sin éxito al tener que detenerse dada el lento reclutamiento.
El estudio SOGALDI-PEF se ha llevado a cabo para dilucidar la necesidad de asociar estas dos familias de fármacos para pacientes con ICFElr e ICFEc, comparando dapagliflozina y espironolactona frente a dapagliflozina (al ser los iSLGT2 el tratamiento de elección en esta población).
- Criterios de inclusión: edad >50 años, NYHA II-IV, FEVI >40% y evidencia de cardiopatía estructural. NT-proBNP elevado a la inclusión (>220 pg/m en sinusal, >660 pg/m en fibrilación auricular), filtrado glomerular >30 ml/min/1,73 m2, potasio <5,5 mmol/l.
- Criterios de exclusión: tratamiento previo con ARM o iSLGT2, no haber precisado ingreso por descompensación los 30 días previos.
Los hallazgos muestran (n=108) una población de edad avanzada (media 76 años), 57% mujeres, con cardiopatía hipertensiva como la etiología más frecuente (58%). Un 41% de FA y 45% de DM2.
Se logró cumplir el endpoint primario, en el que la combinación de fármacos proporciona un descenso (11% reducción relativa) de NT-proBNP respecto a la monoterapia con iSGTL2, que podría asociarse a un beneficio pronóstico, además de un descenso de TAS y de peso. No obstante, el efecto se acompañó de un descenso en el filtrado glomerular y un incremento de los niveles de K. Tampoco se consiguió demostrar diferencias en cuanto al tratamiento secuencial (ya se comenzase con ARM, iSLGT2 o la combinación). Como dato de interés resaltar la mejoría de valores de NT-proBNP en pacientes en ritmo sinusal o estimulado, no así en pacientes en FA (heterogeneidad de pacientes y sin diferenciación de la estrategia llevada a cabo sobre la FA).
Una limitación crítica radica en la ausencia de eventos duros (mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones por IC…) lo que impide establecer un beneficio clínico relevante. Asimismo, el tamaño muestra reducido y el diseño de corta duración limitan la extrapolación a la práctica clínica general.
En conclusión, el estudio SOGALDI-PEF aporta evidencia que sugiere un beneficio de la combinación de ARM e iSGLT2 en la ICFElr y la ICFEc, aunque a costa de empeoramiento renal. Se requieren estudios multicéntricos con mayor poder estadístico y seguimiento que evalúen tanto la eficacia como la seguridad de esta estrategia terapéutica.
Referencia
- João Pedro Ferreira, Francisco Vasques-Nóvoa, Francisca Saraiva, Ana C. Oliveira, Jorge Almeida, Ana Beatriz Batista, Arsénio Barbosa, Ana Filipa Ferreira, Cátia Costa, Silvia O. Diaz, Diogo Santos-Ferreira, Fernando Friões, Cândida Goncalves, João Tiago Guimarães, Marta Leite, Pedro Marques, Joana Mascarenhas, Maria Inês Matos, Catarina Pereira, Pedro Rodrigues, Abhinav Sharma, Gualter Silva, Inês Pereira-Sousa, Carla Sousa, Faiez Zannad, Joana Pimenta, Ricardo Fontes-Carvalho, Adelino Leite-Moreira.
- JACC 2025;86(5):320-333.
