La decisión sobre la terapia de reemplazo cardiaco en pacientes jóvenes con insuficiencia cardiaca (IC) avanzada es uno de los escenarios más complejos en cardiología. El trasplante cardiaco ofrece una excelente supervivencia, pero la longevidad finita del injerto y la baja tasa de retrasplante (≈3%) implican que muchos de estos pacientes agotarán sus opciones de terapias de reemplazo cardiaco antes de alcanzar la mediana edad. En este contexto, la última generación de asistencias ventriculares izquierdas (LVAD, por sus siglas en inglés) HeartMate 3 (HM3) ha experimentado mejoras significativas en supervivencia y reducción de eventos adversos, pero no existen comparaciones directas con respecto a los pacientes trasplantados o en lista de trasplante.
Sobre esta base, Uriel y colaboradores publican en JACC: Heart Failure un análisis comparativo entre HM3 y trasplante cardiaco en pacientes adultos jóvenes (18-49 años).
Los autores analizaron a pacientes jóvenes (de 18 a 49 años) de dos fuentes, correspondientes al periodo 2014-2018. Por un lado, la cohorte HM3 (n=420) se obtuvo del estudio MOMENTUM 3, el ensayo pivotal que comparó el dispositivo HeartMate 3 con la generación previa. Por otro, el registro UNOS (United Network for Organ Sharing), del que se seleccionaron aquellos pacientes en lista de trasplante (n=1.955), y aquellos que finalmente recibieron el trasplante (n=1.176). Se excluyeron etiologías congénitas, infiltrativas y restrictivas, así como trasplantes multiorgánicos, retrasplantes y pacientes con LVAD puente a trasplante.
Se realizó un emparejamiento por propensity score matching 1:1 ajustando por características basales (edad, sexo, raza, índice de masa corporal, etiología de la cardiopatía, presiones pulmonares, gasto cardiaco, función renal, diabetes, ictus previo, uso de inotrópicos, y portador de desfibrilador automático implantable). Los resultados analizados fueron la supervivencia a 2 años desde el momento tratamiento o inclusión en lista; la supervivencia libre de muerte o exclusión de la lista por deterioro clínico; y la incidencia al año de eventos adversos mayores. El análisis se realizó desde dos puntos de partida distintos: el momento del tratamiento (implante de HM3 o trasplante); y el momento inclusión en lista comparado con el implante de LVAD.
Se desarrollaron 2 cohortes de comparación con propensity score: una primera cohorte de HM3 frente a pacientes trasplantados (298 pacientes en cada grupo, análisis desde el tratamiento); y una segunda cohorte de HM3 frente a pacientes incluidos en lista de trasplante (373 pacientes en cada grupo, análisis desde listado). Los hallazgos principales son tres:
- La supervivencia a 2 años desde el tratamiento fue similar en ambos grupos: 88,7% para HM3 frente a 90,2% para el trasplante (hazard ratio [HR] 1,18; intervalo de confianza del 95%: 0,70-1,99; p=0,53).
- Al analizar desde el momento del listado en UNOS frente al implante de LVAD, la supervivencia libre de muerte o salida de lista por deterioro fue significativamente mayor en HM3 (90,1% frente al 76,7%; HR 0,38; intervalo de confianza del 95%: 0,25-0,57; p<0,0001).
- En eventos adversos al año, HM3 presentó menor disfunción renal con necesidad de diálisis (5,0% frente al 10,4%; p=0,016) y menos hospitalizaciones por infección (24,8% frente al 34,2%; p=0,012). No obstante, se observó una mayor incidencia de ictus incapacitante (3,4% frente al 0,3%; p=0,027).
Con base en estos resultados, los autores sugieren considerar una estrategia LVAD-first (LVAD como primera opción) para la "prolongación neta de vida" (net prolongation of life) con un LVAD HeartMate como terapia inicial en la IC en pacientes jóvenes adecuadamente seleccionados.
Comentario
El trabajo de Uriel et al.1 aborda una cuestión profundamente controvertida: cómo planificar las terapias de reemplazo cardiaco en un paciente joven, cuya trayectoria asistencial puede prolongarse durante varias décadas. El concepto que vertebra el artículo es el de net prolongation of life o prolongación neta de vida: en una enfermedad como la IC avanzada, lo relevante no es la supervivencia tras la primera terapia, sino la suma total de años de vida que el sistema puede ofrecer al paciente integrando todas las opciones disponibles (LVAD, recuperación miocárdica, trasplante, e incluso retrasplante)2. El dato más llamativo no es solo la equivalencia desde el tratamiento, sino la ventaja del HM3 cuando se compara desde el momento del listado para trasplante cardiaco, lo que refleja la dura realidad de la lista de espera, donde el paciente puede deteriorarse y perder sus opciones terapéuticas.
En la actualidad, el trasplante cardiaco sigue siendo el gold standard, con una mediana de supervivencia de 13 años según ISHLT3. No obstante, asocia una carga acumulada de inmunosupresión, vasculopatía del injerto, nefropatía, neoplasias y diabetes postrasplante4. El HM3, por su parte, ha cambiado el panorama gracias a su ventaja en hemocompatibilidad respecto a las generaciones previas de LVAD. En los registros contemporáneos de pacientes con HM3 menores de 50 años, se describen supervivencias del 92% al año y del 73% a 5 años5. Una estrategia LVAD-first plantea reservar el injerto para cuando realmente sea la única opción posible y, en pacientes seleccionados con IC de evolución corta, abre la puerta a la recuperación miocárdica y a la posibilidad de explante del dispositivo6. Esto evitaría la necesidad de un trasplante y, con ello, liberaría un órgano para otro candidato en lista.
Conviene, sin embargo, hacer una lectura crítica del estudio. La cohorte HM3 procede de un ensayo clínico con criterios de selección estrictos, lo que limita la generalización al paciente joven "real”; y por su parte el UNOS, que es un registro, puede afectar la notificación de acontecimientos adversos. Por lo tanto, estos resultados deben interpretarse como exploratorios y no como evidencia de seguridad comparativa. Es importante destacar que la definición de ictus fue asimétrica: incapacitante en HM3 frente a cualquier ictus en trasplante, aunque la diferencia es significativa (3,4% frente al 0,3%).
Asimismo, el seguimiento de solo 2 años podría ser insuficiente para evaluar el beneficio a largo plazo, donde el trasplante tradicionalmente tiene mayor supervivencia. Tampoco se evalúan parámetros centrados en el paciente como calidad de vida o la carga psicosocial de convivir con un dispositivo externo, con driveline, baterías y limitaciones para actividades cotidianas como nadar o ducharse para un paciente joven, en edad laboral.
La ventaja del HM3 frente al listado es a expensas del deterioro clínico en lista, que en periodo estudiado (2014-2018) es previo al cambio del sistema de asignación de órganos UNOS de 2018, lo que ha alterado profundamente la dinámica de la lista de espera (acortando tiempos, pero penalizando al LVAD estable). Una de las grandes barreras para el LVAD-first es precisamente que el sistema actual de la UNOS prioriza al soporte mecánico temporal sobre los portadores estables de LVAD, lo que invita a replantear la prioridad en lista de estos pacientes. La extrapolación a nuestro entorno en España, con una de las mayores tasas de donación del mundo y tiempos de espera generalmente cortos, parte de un escenario distinto. El registro REGALAD confirma que el uso de LVAD de larga duración sigue siendo modesto y mayoritariamente como terapia de destino7. En este contexto, una estrategia LVAD-first podría no replicar los mismos beneficios observados en UNOS, especialmente en lo relativo a la mortalidad en lista.
Por otro lado, los HM3 trasplantados fueron censurados en el implante del injerto, lo que infraestima la mortalidad. Este es un punto especialmente relevante dado que la reesternotomía aumenta la morbimortalidad quirúrgica (mayor sangrado, prolongación de la isquemia, y fracaso primario del injerto). Asimismo, está ampliamente descrita la sensibilización anti-HLA en el seguimiento de los portadores de asistencias ventriculares, lo que puede limitar en el futuro la candidatura al trasplante.
En conclusión, este trabajo invita a integrar LVAD y trasplante en una estrategia secuencial e individualizada, fruto de una decisión compartida con el paciente. El concepto de la prolongación neta de vida es novedoso y abre las puertas a un complejo debate en la IC avanzada, aunque es necesaria más evidencia mediante estudios prospectivos y aleatorizados con un seguimiento de mayor duración.
Referencia
- Nir Uriel, Gabriel T. Sayer, Boaz Elad, Justin A. Fried, Jayant K. Raikhelkar, Dor Lotan, Daniel J. Goldstein, Ulrich P. Jorde, Joseph C. Cleveland Jr, Mandeep R. Mehra, Stavros G. Drakos, Katherine L. Wood, John D. Henderson, Fei San Lee, Manreet K. Kanwar, Kevin J. Clerkin.
- J Am Coll Cardiol HF. 2026 Apr, 14 (4) .https://doi.org/10.1016/j.jchf.2026.102948
