Apixaban es un nuevo anticoagulante oral, cuyo mecanismo de acción consiste en una inhibición directa del factor Xa. El objetivo del estudio APPRAISE-2 es investigar si apixaban añadido al tratamiento antiagregante estándar tras la fase aguda (>7 días) de un síndrome coronario agudo (SCA) de alto riesgo puede reducir la aparición de eventos isquémicos.
Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, que compara apixaban a una dosis de 5 mg dos veces al día, con placebo, en pacientes con SCA y por lo menos dos factores de riesgo adicionales (edad > 65 años, diabetes mellitus, infarto de miocardio en los últimos 5 años, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiaca clínica o una fracción de eyección < 40%, insuficiencia renal, o ausencia de revascularización tras el SCA), añadido a la terapia antiplaquetaria estándar. La variable principal de eficacia fue la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ACV isquémico. El resultado principal de seguridad fue la hemorragia mayor, de acuerdo con la definición TIMI.
El ensayo fue interrumpido antes de tiempo tras la inclusión de 7.392 pacientes debido a un aumento de eventos de sangrado mayor con apixaban sin una clara reducción de eventos isquémicos recurrentes. Tras una mediana de seguimiento de 241 días, el objetivo primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico se produjo en 279 de los 3.705 pacientes (7,5%) asignados al apixaban (13,2 casos por 100 pacientes-año) y en 293 de los 3687 pacientes (7,9%) asignados al placebo (14,0 casos por 100 pacientes-años) (RR con apixaban 0,95; IC 95%: 0,80 a 1,11; p = 0,51). El resultado principal de seguridad de hemorragia grave se produjo en 46 de los 3.673 pacientes (1,3%) que recibieron al menos una dosis de apixaban (2,4 eventos por 100 pacientes-año) y en 18 de los 3.642 pacientes (0,5%) que recibieron al menos una dosis de placebo (0,9 eventos por 100 pacientes-años) (RR con apixaban 2,59, IC 95%: 1,50 a 4,46; p = 0,001). Además se observaron un mayor número de casos de hemorragia intracraneal y mortal con apixaban que con el placebo.
Con estos datos, los autores concluyen que la adición de apixaban, a una dosis de 5 mg dos veces al día, a la terapia antiplaquetaria estándar, en pacientes de alto riesgo después de un SCA, aumentó el número de eventos de sangrado mayor, sin una reducción significativa de eventos isquémicos recurrentes.
Comentario
La investigación actual en el campo de los nuevos antiagregantes orales es muy activa y tiene abiertos varios frentes. En el ámbito de la cardiología, el principal objetivo de estos fármacos es la prevención de eventos embólicos en pacientes con fibrilación auricular, pero como parte del desarrollo de estos fármacos, también se está estudiando su papel en el paciente con síndrome coronario agudo (SCA). El estudio APPRAISE-2, recientemente publicado en NEJM investiga el papel del apixaban, un inhibidor directo del factor Xa, en pacientes de alto riesgo tras un SCA. El estudio se detuvo en noviembre de 2010, tras reclutar a 7.392 pacientes, ya que los datos provisionales mostraron un aumento significativo de los sangrados graves, sin una reducción significativa de los eventos isquémicos.
Actualmente está en marcha el estudio ATLAS-2 en el que se comparan dos dosis diferentes de rivaroxaban frente a placebo en el SCA, añadido al tratamiento de aspirina a dosis bajas, con o sin una tienopiridina, cuyos resultados serán importantes para determinar si el tratamiento anticoagulante añadido al tratamiento antiagregante es de alguna utilidad tras la fase aguda del SCA para prevenir eventos isquémicos.
Referencia
Apixaban with Antiplatelet Therapy after Acute Coronary Syndrome
- John H. Alexander, Renato D. Lopes, Stefan James, Rakhi Kilaru, Yaohua He, Puneet Mohan, Deepak L. Bhatt, Shaun Goodman, Freek W. Verheugt, Marcus Flather, Kurt Huber, Danny Liaw, Steen E. Husted, Jose Lopez-Sendon, Raffaele De Caterina, Petr Jansky, Harald Darius, Dragos Vinereanu, Jan H. Cornel, Frank Cools, Dan Atar, Jose Luis Leiva-Pons, Matyas Keltai, Hisao Ogawa, Prem Pais, Alexander Parkhomenko, Witold Ruzyllo, Rafael Diaz, Harvey White, Mikhail Ruda, Margarida Geraldes, Jack Lawrence, Robert A. Harrington y Lars Wallentin, investigadores del estudio APPRAISE-2.
- N Engl J Med 2011; 365:699-708.
