El estudio TARGET-FIRST es un ensayo multicéntrico, abierto y aleatorizado llevado a cabo en 40 centros europeos, cuyos resultados han sido recientemente publicados en la revista New England Journal of Medicine.
Se incluyeron pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que recibieron revascularización completa y que completaron un mes de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) sin eventos isquémicos ni hemorrágicos mayores. Tras este mes, los participantes fueron aleatorizados a mantener la DAPT o dejar únicamente el inhibidor de P2Y12 (esto es, retirando la aspirina) durante los siguientes 11 meses. El criterio de valoración cardiovascular primario consistió en una combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, trombosis del stent, accidente cerebrovascular o hemorragia mayor (definido por la Bleeding Academic Research Consortium-BARC como tipo 3 o 5) a los 11 meses. Se evaluó la no inferioridad de la monoterapia con un margen de 1,25 puntos porcentuales. El evento secundario principal, evaluado para superioridad, fue la hemorragia clínicamente relevante (BARC tipo 2, 3 o 5) a los 11 meses de la aleatorización.
Un total de 1.942 pacientes fueron aleatorizados: 961 recibieron monoterapia con inhibidor de P2Y12 y 981 continuaron con la DAPT. Se observó un evento primario en 20 pacientes (2,1%) del grupo de monoterapia y en 21 pacientes (2,2%) del grupo de DAPT (diferencia: −0,09 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: −1,39 a 1,20; p=0,02 para no inferioridad). Se produjo una hemorragia tipo BARC 2, 3 o 5 en el 2,6% de los pacientes del grupo de monoterapia con inhibidor de P2Y12 y en el 5,6% de los del grupo de DAPT (hazard ratio [HR] 0,46; IC 95%: 0,29 a 0,75; p=0,002 para superioridad). La trombosis del stent fue infrecuente con una incidencia similar en ambos grupos. La incidencia de eventos adversos graves fue también similar en ambos grupos.
Los autores concluyeron que en pacientes de bajo riesgo con IAM sometidos a revascularización completa temprana y que completaron un mes de doble antiagregación sin complicaciones, la monoterapia con inhibidor de P2Y12 fue no inferior a mantener la doble antiagregación plaquetaria en cuanto a la aparición de eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares. De modo relevante, la monoterapia resultó en una menor incidencia de eventos hemorrágicos.
Comentario
El manejo antitrombótico tras una intervención coronaria percutánea (ICP) con stent en pacientes con IAM ha sido históricamente guiado por recomendaciones de terapia antiplaquetaria dual, típicamente con aspirina más un inhibidor P2Y12 (como clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), durante al menos 12 meses. Es necesario tener en cuenta la balanza riesgo-beneficio de esta estrategia; se trata de prevenir eventos isquémicos, pero la prolongada exposición a ambas terapias aumenta el riesgo hemorrágico. A raíz de ello, se han explorado estrategias más cortas o individualizadas. Algunos estudios, especialmente en contextos electivos o con alto riesgo hemorrágico, han demostrado que discontinuar la aspirina y continuar solo con un inhibidor P2Y12 puede ser una opción segura1, reduciendo las complicaciones hemorrágicas sin comprometer la eficacia frente a eventos isquémicos. En el estudio STOPDAPT-2-ACS (ShorT and OPtimal Duration of Dual AntiPlatelet Therapy-2 Study for the Patients With ACS)2 no se demostró la no inferioridad de la monoterapia con clopidogrel en el contexto del IAM. Sin embargo, esta aproximación en pacientes con IAM no complicado de bajo riesgo y con el manejo antiplaquetario más moderno no había sido evaluada específicamente en ensayos aleatorizados hasta la fecha.
El estudio TARGET-FIRST, liderado por G. Tarantini (Universidad de Padua, en Italia), es un estudio multicéntrico y aleatorizado que incluyó cerca de 2.000 pacientes con IAM de bajo riesgo, que habían recibido una revascularización completa precoz y sin complicaciones durante un mes tras la ICP. Los pacientes fueron asignados en proporción 1:1 tras completar un mes de DAPT sin eventos adversos a uno de estos dos grupos: grupo de monoterapia con inhibidor P2Y12 en el que se discontinuaba aspirina y se continuaba únicamente el inhibidor P2Y12 durante los siguientes 11 meses; grupo DAPT, en el que continuaban con aspirina más inhibidor P2Y12 durante 11 meses adicionales, completando así los 12 meses de DAPT tradicionales.
El objetivo primario fue un combinado de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos. Se valoró como objetivo secundario la incidencia de hemorragias mayores. Se demostró la no inferioridad de la monoterapia, con un seguimiento de un año. Así, se observaron eventos en el 2,1% del grupo monoterapia frente al 2,2% del grupo DAPT, con p=0,02 para no inferioridad. En cuanto a la reducción de sangrados mayores, se observó una reducción estadísticamente significativa del riesgo hemorrágico al eliminar la aspirina. La incidencia de trombosis del stent y otros eventos graves fue similar entre ambos grupos, lo cual sugiere que la seguridad isquémica no se vio comprometida por retirar la aspirina después del primer mes en este perfil de paciente.
Como limitación de este y otros estudios similares, cabe destacar que no se realizó un análisis detallado de las potenciales diferencias entre los inhibidores P2Y12 más utilizados: prasugrel y ticagrelor. ¿Cuál de estos inhibidores P2Y12 es más eficaz y/o más seguro en el contexto del IAM? Un estudio independiente con diseño pragmático podría responder a esta pregunta de enorme relevancia clínica.
En cuanto a la interpretación clínica de los hallazgos del estudio, en mi opinión caben destacar los siguientes aspectos:
- El estudio TARGET-FIRST validó una estrategia de antiagregación menos intensiva en pacientes seleccionados. La estrategia de suspender la aspirina tras un primer mes exitoso de DAPT en pacientes con IAM de bajo riesgo y revascularización completa parece tan eficaz como la terapia convencional de 12 meses, con menor sangrado. Esto se alinea con un enfoque de tratamiento más personalizado, adaptado a la evolución individual y al perfil de riesgo del paciente.
- Se observó un beneficio hemorrágico relevante en el grupo de monoterapia. El hallazgo de una reducción de hemorragias mayores —prácticamente a la mitad— es clínicamente notable. Las hemorragias, aunque no siempre mortales, tienen un impacto significativo en morbimortalidad, calidad de vida y costos sanitarios.
- Se resalta que en el campo de la antiagregación posinfarto no vale el “café para todos”. Los participantes del estudio eran pacientes con IAM, pero seleccionados por bajo riesgo: revascularización completa y ausencia de complicaciones durante el mes inicial, además de contar con stents modernos y optimización del tratamiento médico. Esto sugiere que los resultados no son extrapolables a pacientes más complejos o con revascularización incompleta.
- Se desmonta parcialmente el paradigma clásico de DAPT prolongada para todos los pacientes con IAM salvo contraindicación. Tradicionalmente, los ensayos CURE, PRODIGY y otros establecieron los beneficios del DAPT prolongado frente a monoterapia con aspirina. No obstante, estos datos no incorporaban los avances en stents, técnicas de ICP, los modernos antiplaquetarios o los enfoques de riesgo individualizado. Así, la estrategia de monoterapia con inhibidor P2Y12 tras un breve periodo de DAPT representa una evolución de este paradigma, acorde con el menor riesgo observado en los actuales entornos controlados.
- A la espera de potenciales nuevas evidencias de vida real y de las futuras recomendaciones reflejadas en las guías de práctica clínica, TARGET-FIRST abre la puerta a una aplicación clínica inmediata de sus resultados para un perfil de paciente que es muy frecuente en nuestro día a día. Las guías clínicas podrán ajustar las recomendaciones tradicionales de DAPT de 12 meses a la nueva recomendación de 1 mes para determinados pacientes; si bien serán necesarios estudios de validación en poblaciones más diversas y en contextos de moderado o alto riesgo.
En conclusión, el estudio TARGET-FIRST representa un avance significativo en el manejo de pacientes con IAM que reciben ICP confirmando que, en pacientes seleccionados, la descontinuación de la aspirina tras un mes de DAPT y continuar solo con inhibidor P2Y12 es una estrategia no inferior en términos isquémicos, con un claro beneficio en reducción de hemorragias mayores. Este hallazgo puede marcar una transición hacia terapias más individualizadas, menos intensivas y potencialmente más seguras, siempre que se respeten criterios estrictos de selección.
Referencia
- Giuseppe Tarantini, Benjamin Honton, Valeria Paradies, Gilles Lemesle, Gregoire Range, Matthieu Godin, Lionel Mangin, Thomas Cuisset, Juan M Ruiz-Nodar, Salvatore Brugaletta, Thibault Lhermusier, Christophe Piot, Fabien De Poli, Jean-Christophe Macia, Pascal Motreff, Maribel Madera-Cambero, Farzin Beygui, Philippe Riccini, Sylvain Ranc, Jacopo A Oreglia, Beatriz Vaquerizo, Yann Poezevara, David Bouchez, Pieter C Smits, Guillaume Cayla; TARGET-FIRST Investigators
- N Engl J Med. 2025 Aug 31. doi: 10.1056/NEJMoa2507980.
Bibliografía
- Valgimigli M et al. Dual antiplatelet therapy after PCI in patients at high bleeding risk. N Engl J Med 2021;385:1643-1655.
- Watanabe H, et al. Comparison of clopidogrel monotherapy after 1 to 2 months of dual antiplatelet therapy with 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome: the STOPDAPT-2 ACS randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2022;7:407-417.
