Utilizando los mejores estimadores de riesgo cardiovascular y teniendo en cuenta los diferentes factores de riesgo gastrointestinal, este grupo de investigación ha desarrollado un algoritmo dirigido al clínico en su práctica clínica habitual para ayudar en la elección de aspirina y su combinación con inhibidores de la bomba de protones.
Este artículo nace de la dificultad existente en práctica clínica diaria para establecer el balance entre los riesgos gastrointestinales (GI) y cardiovasculares (CV) al plantear los beneficios de una dosis baja de aspirina para un paciente individual. El objetivo que se plantean los autores es el desarrollar una herramienta que permita estimar los riesgos GI y CV para facilitar el proceso clínico de toma de decisiones.
La metodología planteada fue la siguiente: se crearon las estimaciones de tasas-riesgo y se determinó la incidencia de episodios CV y complicaciones GI altas de acuerdo a la presencia de diferentes factores de riesgo. Para las complicaciones GI altas se asumió una incidencia basal de 1 caso/1000-personas-año, y un incremento del riesgo de dos veces con dosis baja de aspirina, y estimándose una reducción del riesgo GI del 60% con la coadministración de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y una reducción del riesgo del 60% si se realizaba la erradicación de H. pylori en los pacientes con historia de úlcera péptica.
Los resultados comunicados por los autores fueron los siguientes: la calculadora se puede encontrar en http://www.asariskcalculator.com. En pacientes con bajo riesgo CV el número de complicaciones GI inducido por una dosis baja de aspirina va a ser mayor que el número de episodios CV prevenido. En pacientes con alto riesgo CV, la dosis baja de aspirina se recomienda, pero el número de complicaciones GI inducidas puede todavía sobrepasar el número de episodios CV evitados. El uso de IBP reduce el número de complicaciones inducidas por la dosis bajas de aspirina, pero el número de episodios CV evitados podría ser todavía sobrepasado por el número de complicaciones GI inducidas en pacientes con alto riesgo GI.
Ante estos hallazgos los autores concluyen que existen muchas situaciones clínicas donde el número de las potenciales complicaciones GI altas inducidas por la dosis baja de aspirina podría exceder el número de episodios CV potencialmente prevenibles. Una calculadora del riesgo podría guiar a los médicos en la elección de terapias apropiadas y maximizar el beneficio de la aspirina.
Comentario
Los beneficios CV de la dosis baja de aspirina en prevención primaria y secundaria de episodios CV pueden verse sobrepasados por su asociación con complicaciones GI altas mayores. Aunque la dosis bajas de aspirina (considera como dosis menores de 325 mg diariamente) se han asociado también con la perforación GI, este es un evento infrecuente y la gran mayoría de las complicaciones son episodios de sangrado desde el tracto GI alto (esófago, estómago y duodeno) que se manifiestan como la presencia de melena, hematoquecia y/o hematemesis confirmadas por personal hospitalario.
Los beneficios de las dosis bajas de aspirina en términos de reducción en el número de episodios CV están claros en la prevención secundaria de episodios CV. En cambio, para la prevención primaria de episodios CV, los beneficios netos de las dosis bajas de aspirina han sido cuestionados por los riesgos de desarrollar complicaciones GI que pueden superar a los beneficios CV netos. A pesar de esto, en práctica clínica, la dosis baja, sola o combinada con otros fármacos antitrombóticos, ha aumentado en su prescripción estos últimos años, tanto para prevención primaria como secundaria. También el envejecimiento de la población con múltiples comorbilidades puede estar motivando dicho incremento en el uso. Clopidogrel puede disminuir el riesgo de posterior de ictus isquémico/infarto de miocardio o muerte vascular por 8% adicional al efecto aislado de aspirina en pacientes con alto riesgo de episodios aterotrombóticos.
Es sabido que el riesgo de sangrado GI alto no es uniforme en los pacientes que pueden necesitar aspirina y va a depender de distintos factores de riesgo como edad, sexo, historia de úlcera no complicada, historia de úlcera complicada, historia de dispepsia, infección por H. pylori y tratamiento conjunto con otros fármacos (clopidogel, anticoagulantes, corticoesteroides o antiinflamatorios no esteroideos-AINES); factores que se asocian a un riesgo aumentado de sangrado GI alto en pacientes bajo dosis baja de aspirina. Este aspecto no es poco importante, dado que 5-12% de los pacientes que desarrollan un sangrado ulceroso pueden morir debido a sangrado no controlado o más probablemente debido a comorbilidades que se agraven durante el episodio de sangrado.
Creo que esta calculadora puede muy útil en nuestra práctica clínica diaria y puede ayudar a la hora de la toma de decisiones especialmente en las dudas para prevención primaria, así como proporcionando datos en cuanto a la estimación del riesgo GI en caso de prevención secundaria y mostrando además los factores adicionales de riesgo donde puede ser posible una actuación para reducir el riesgo. A modo de ejemplo varón de 76 años, 360 mg/dl colesterol, 40 HDL, tensión arterial normal-alta, fumador con historia de dispepsia/ ulcera pasada, no diabético, sin usar AINES; se cree necesario administrar aspirina en dosis bajas, pues la calculadora nos dará el riesgo CV a 10 años que es del 34,1 %, con lo que la aspirina está altamente recomendada y nos indica también que asociar un IBP es necesario y cuántos episodios estamos previniendo.
Estamos ante una herramienta altamente recomendable para incluir en nuestro grupo de favoritos web, para tenerla a mano a la hora de plantear aspirina en prevención primaria como doble antiagregación en secundaria y evaluar la necesidad o no del uso de IBP.
Referencia
The Aspirin Cardiovascular/Gastrointestinal Risk Calculator - A Tool to Aid Clinicians in Practice
- A. Lanas, M. Polo-Tomas, R. Casado-Arroyo
- Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 738-748.
