La disminución de la respuesta diurética es común en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, aunque falta una definición clínica útil. El objetivo de este subestudio del ensayo PROTEC fue investigar un indicador que valorase la respuesta diurética de forma práctica y viable, examinar los resultados y asociarlos con las características de los pacientes.
Para ello, examinaron la respuesta diurética (definida como el incremento del peso en kg/40 mg de furosemida) en 1.745 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda incluidos en el ensayo PROTECT. El cuarto día de respuesta se utilizó para permitir la máxima diferenciación en la capacidad de respuesta y la adaptación de las dosis de diuréticos con la respuesta clínica, seguido de un análisis de sensibilidad.
Se investigaron los predictores de la respuesta diurética y las relaciones con el resultado. La respuesta diurética media fue de -0,38 (-0,80 a -0,13) kg/40 mg de furosemida. Una escasa respuesta diurética se asoció de forma independiente con una presión arterial sistólica baja, elevación de BUN en sangre, diabetes y enfermedad aterosclerótica (todos con una p <0,05). Una peor respuesta a los diuréticos predice de forma independiente mortalidad a los 180 días (HR: 1.42, IC 95%: 1,11 a 1,81, P = 0,005) , muerte a los 60 días o rehospitalización por causa renal o cardiovascular ( HR: 1,34, IC 95%: 1,14 a 1,59, P <0,001) y rehospitalización a los 60 días por insuficiencia cardiaca (HR: 1,57, IC 95%: 1,24 a 2,1, P <0,001) en los modelos multivariables.
Una respuesta diurética baja se asoció con insuficiencia cardiaca avanzada, insuficiencia renal, diabetes, enfermedad aterosclerótica y el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes hospitalizados, convirtiéndose en un predictor independiente de insuficiencia cardiaca y de mortalidad.
Comentario
La insuficiencia cardiaca es un problema creciente de salud pública y la principal causa de hospitalización en Europa y los Estados Unidos. Los diuréticos de asa son una piedra angular de la terapia de la insuficiencia cardiaca aguda, administrándose hasta en el 90% de los pacientes hospitalizados. La pregunta que continúa sin responderse es si el hecho de no responder adecuadamente al tratamiento es porque exista una pobre respuesta a diuréticos o simplemente es el reflejo de una enfermedad más avanzada.
Una complicación del tratamiento en la insuficiencia cardiaca aguda es la resistencia a la terapia diurética, que se asocia con empeoramiento de la función renal y síndrome cardiorrenal. A pesar de la importancia clínica de la cuestión, pocos estudios han examinado explícitamente la importancia de la descongestión efectiva usando diuréticos en el entorno de la insuficiencia cardiaca aguda.
Las guías de insuficiencia cardiaca recomiendan el uso de la pérdida de peso para controlar el estado de volumen. Sin embargo, los cambios posteriores al alta en el peso corporal solo predijeron rehospitalización y no se relacionaron con la mortalidad en un estudio, destacando las limitaciones del examen de peso corporal por sí solo, mientras que en otros casos, la dosis de diurético no predijo la pérdida de peso. Esto realmente no es sorprendente, dado que la relación dosis-respuesta, no es lineal.
Este estudio es un análisis post hoc de un ensayo clínico aleatorizado, con todas las limitaciones que conlleva. La subpoblación excluida difería significativamente del grupo analizado, con una mayor incidencia de comorbilidades múltiples y peores resultados. Los modelos multivariables por sí solos no son suficientes para mostrar las diferencias, y los hallazgos encontrados deben ser considerados para generar hipótesis. Además, los datos disponibles no permiten una amplia investigación de las diferencias en la capacidad de respuesta diurética en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida vs. conservada. Además, la respuesta diurética tal como se define en este estudio es una relación lineal, mientras que la relación dosis-respuesta in vivo tiene forma de S, y depende de las características individuales de cada paciente, lo que hace difícil calcularlo con precisión.
En este estudio retrospectivo se presenta una nueva medida de la respuesta diurética en relación con la pérdida de peso en pacientes con insuficiencia cardiaca. Esta medida produjo al menos una información pronóstica, al tiempo que proporciona una forma más fácil de interpretar la respuesta del paciente a los diuréticos. No obstante, se necesitan más investigaciones para confirmar este hallazgo.
Referencia
Diuretic Response in Acute Heart Failure: Clinical Characteristics and Prognostic Significance
- Mattia A. E. Valente, Adriaan A. Voors, Kevin Damman, Dirk J. Van Veldhuisen, Barrie M. Massie, Christopher M. O'Connor, Marco Metra, Piotr Ponikowski, John R. Teerlink, Gad Cotter, Beth Davison, John G.F. Cleland, Michael M. Givertz, Daniel M. Bloomfield, Mona Fiuzat, Howard C. Dittrich y Hans L. Hillege.
- Eur Heart J (2014) 35 (19): 1284-1293.
