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Valor pronóstico de la estimulación ventricular programada en el síndrome de Brugada

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El valor pronóstico de los estudios electrofisiológicos en pacientes con síndrome de Brugada (SB) sigue siendo controvertido. Diferentes grupos han publicado datos contradictorios, por lo que estudios a largo plazo son necesarios para clarificar este tema.

Desde Bélgica, el equipo del Dr. Pedro Brugada ha analizado la experiencia de inducibilidad de arritmias ventriculares (AV) en su hospital durante los últimos 20 años (desde la primera descripción del síndrome).

Un total de 403 pacientes con SB tipo 1, espontáneo o inducido por drogas, en los cuales se realizó estimulación eléctrica programada (EEP) fueron incluidos en este estudio (58% varones y edad media de 43,2±16 años). Arritmias ventriculares durante la estimulación programada fueron inducidas en 73 (18,1% de los pacientes). Tras una media de seguimiento de 74,3±57,3 meses (media 57,3), 25 eventos arrítmicos ocurrieron (16 en el grupo de arritmias inducibles y 9 en el grupo de no inducibles). La inducibilidad de arritmias ventriculares presentó un hazard ratio para eventos de 8,3 con p<0,01.

La supervivencia libre de eventos del grupo no inducible fue del 99% al año, y del 96,8% a 5, 10 y 15 años. Entre los pacientes con arritmias inducibles, la supervivencia fue del 89% al año, 78% a los 5 años y 75% a 10 y 15 años, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p<0,01). Entre los pacientes asintomáticos aquellos sin inducción de arritmias presentaban una supervivencia libre de eventos del 100% al año y 99,2% a los 5, 10 y 15 años. Entre los pacientes con arritmias inducibles, la supervivencia disminuía a 90,6% al primer año y 79,5% a 5, 10 y 15 años, por lo que la inducibilidad en EEP entre estos pacientes asintomáticos continuó como variable significativa (p<0,01) en el seguimiento a largo plazo.

La EEP presenta en este estudio una sensibilidad para predecir eventos arrítmicos del 64% entre estos pacientes y una especificidad del 86,6%, con un valor predictivo positivo (VPP) del 21,6% y un valor predictivo negativo (VPN) del 97,7%. Si nos restringimos a su utilidad en pacientes asintomáticos la EEP presenta una sensibilidad del 75%, una especificidad de 91%, un VPP del 18% y VPN del 98%.

Teniendo en cuenta que uno de los aspectos más desafiantes del manejo de pacientes con SB es la estratificación de riesgo de muerte súbita, los autores concluyen que la EEP es un buen predictor de la evolución a corto y largo plazo en individuos con SB, y podría ser de especial valor a la hora de guiar el manejo de pacientes asintomáticos. La precisión global del test lo presenta como una herramienta de screening disponible para tranquilizar a los individuos asintomáticos sin arritmias inducibles.

Comentario

La colocación de un desfibrilador implantable (DAI) continúa siendo la única terapia de probada eficacia para prevenir la muerte súbita en pacientes con SB. Así, la identificación de los pacientes con mayor riesgo de arritmias ventriculares es de máxima importancia en este grupo de pacientes. Entre ellos, la existencia de síntomas o patrón espontáneo tipo 1 han sido identificados por distintos investigadores (y universalmente aceptado), como factores de alto riesgo, aunque los eventos arrítmicos en pacientes no incluidos en estos grupos no es insignificante. A diferencia de lo anterior, el valor de la inducción de arritmias por EEP continúa siendo controvertido en relación a los diferentes resultados publicados. Varios documentos de consenso han abordado este tema y finalmente la recomendación de EEP para estratificación de riesgo ha descendido de indicación IIa en la Segunda Conferencia de Consenso de SB en 2005 a indicación IIb en la Declaración de Consenso de Expertos de 2013.

Cuando se evalúa el riesgo de muerte súbita en estos pacientes, debe ponerse atención especial en dos elementos específicos, la tasa de eventos anuales y la tasa de inducibilidad. En el presente estudio la tasa de eventos es del 0,9% cada año, menor que la estimada inicialmente por el mismo grupo y similar a publicaciones recientes (PRELUDE y FINGER). La tasa de inducibilidad ha seguido el mismo curso, disminuyendo del 40% inicial al 16% actual. Esto refleja que las características de los pacientes con SB y el perfil de riesgo han cambiado a lo largo del tiempo. Como resaltan los autores, el perfil clínico de los pacientes con SB ha cambiado a lo largo del tiempo del registro: en los recogidos antes de 2005, de manera significativa, había más pacientes con SB tipo 1 espontáneo, antecedentes de fibrilación auricular y disfunción del nodo sinusal, así como menos casos índices. También destaca la caída de la cifra media de inducibilidad en la EEP: 29% antes del 2005 a 9,5% después del 2005.

Otro dato a destacar en este registro hace referencia al protocolo de EEP, dado que el realizado en este centro puede diferir un poco de otros. Se usa un único sitio de estimulación (ápex ventricular derecho) a 3 ciclos básicos (600, 500 y 430 ms) con introducción de 1, 2 y 3 extras ventriculares acoplados a un mínimo de 200 ms con corriente de estimulación a 4 mA y 2 ms de anchura. No se realiza repetición de extraestimulación y tampoco estimulación en el tracto de salida de VD que ha demostrado en otros estudios marcado aumento de las cifras de inducibilidad de VF. Esta disminución de sensibilidad respecto a otros protocolos se ha demostrado en contexto de pacientes con muerte súbita, donde la sensibilidad de este protocolo es de 23,5%, alcanzando hasta 55-100% en otros protocolos de grupos más agresivos. Por otra parte, el uso de corrientes altas de estimulación de 4 mA (> 20 veces el umbral diastólico en algunos pacientes) tiene un efecto desconocido.

Como destaca el interesante editorial de Belhassen y Michowitz que acompaña al artículo, este estudio es importante por varias razones:

  • Se origina en el laboratorio de uno de los padres del SB.
  • Incluye la serie más grande de un estudio unicéntrico con el mayor seguimiento publicado.
  • Los resultados confirman e incluso amplían los publicados por los hermanos Brugada hace 12 años.
  • Incluye una justa discusión sobre las posibles diferencias entre sus resultados y los obtenidos por otros grupos.


Como conclusión podemos decir que los elevados valores predictivos negativos y positivos sugieren que este protocolo de EEP podría ser de elección en pacientes asintomáticos con SB como herramienta de screening para valorar tratamiento y pronóstico. Sin embargo, dado que el SB puede agravarse con el tiempo podría ser recomendable repetir el EEP de pacientes no inducibles tras 10 años o si se detectan cambios clínicos en el paciente.

Referencias

Prognostic Value of Programmed Electrical Stimulation in Brugada Syndrome. 20 Years Experience

  • Sieira J, Conte G, Ciconte G, Asmundis C, Chierchia GB, Baltogiannis G, et al.
  • Circ Arrhyth Electrophysiolo. 2015; 8: 777-784.

 

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