En el Congreso SEC 2015 se han remarcado los aspectos más destacados que recogen las nuevas guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology (ESC). La guía de arritmias ventriculares y muerte súbita pone el acento en la prevención, reconoce por primera vez la utilización del desfibrilador subcutáneo, recomienda la autopsia genética, incluye el síndrome de repolarización precoz y hace hincapié en la ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de arritmias ventriculares.
Tras la publicación de la nuevas guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology, la Sociedad Española de Cardiología (SEC) trata en profundidad su aplicación práctica así como los aspectos a resolver.
En concreto, durante el Congreso de las enfermedades Cardiovasculares SEC 2015 se han dado a conocer los aspectos más destacados de las guías sobre endocarditis infecciona, síndrome coronario agudo sin elevación del ST y arritmia ventricular y muerte súbita.
Ablación por radiofrecuencia en arritmias ventriculares
El Dr. Josep Brugada, miembro de la SEC y cardiólogo del Hospital Clínic de Barcelona explica que, "gracias a la mejoría en la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante los últimos años, se ha producido un descenso las muertes súbitas cardiovasculares. Clásicamente se consideraba, que el 50% de la mortalidad cardiovascular se producía de forma súbita, en las guías actuales este porcentaje se considera del 25%".
Las nuevas guías ponen el acento en la prevención. En cuanto a la muerte súbita existe un consenso en torno a la realización de pruebas médicas en deportistas de elite y jóvenes que practican deporte federado (realización de historia clínica, exclusión de soplos, ECG). Como novedad, se ha añadido el protocolo de evaluación a los "no jóvenes" que quieren empezar a practicar deporte y, además, se recomienda que entrenadores y personal de recintos deportivos tengan conocimiento sobre la realización de reanimación cardiopulmonar (RCP) y el uso de los desfibriladores automáticos externos (DAE). También se recomienda la colocación de desfibriladores externos en lugares concurridos donde la posibilidad de una parada cardiaca sea relativamente alta.
Además, la actualización de esta guía recomienda la realización de la autopsia para conocer la causa de la muerte inesperada, y la autopsia genética para conocer el riesgo cardiológico de los familiares de primer grado y descartar enfermedades hereditarias.
En cuanto a las arritmias de origen genético, el Dr. Brugada explica que, "se incluye por primera vez el síndrome de repolarización precoz, un patrón electrocardiográfico que durante décadas se había asociado a personas sanas y físicamente entrenadas pero que, ahora, se ha demostrado que en algunos casos puede suponer un marcador de riesgo de muerte súbita".
Cabe destacar que la guía hace hincapié en la ablación por radiofrecuencia en pacientes con arritmias ventriculares, un procedimiento mediante el cual se destruye con calor la parte del corazón que produce la arritmia. Se aconseja la ablación con catéter en portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) con choques repetidos, en pacientes con disfunción ventricular e incluso en pacientes pediátricos en los que los fármacos son inefectivos o con taquicardias monomórficas recurrentes (cardiopatías congénitas). La ablación, además, se recomienda como primera opción de tratamiento si se sospecha taquicardia ventricular con origen en el tracto de salida del ventrículo derecho o en el caso de taquicardias ventriculares idiopáticas.
Las guías incluyen por primera vez recomendaciones para la utilización del DAI subcutáneo en casos de pacientes con dificultades para implante por problemas de acceso venoso o en pacientes con arritmias que no requieren estimulación antibradicardia ni antitaquicardia.
Por último y en relación con los pacientes terminales, las nueva guías consideran la desactivación del DAI ante un deterioro de la situación clínica según los deseos del paciente o su familia y recabar del paciente, antes del implante de un DAI y durante el seguimiento, sus deseos sobre la conducta a seguir si sobreviniera esta situación. Ambas recomendaciones pueden clarificar y facilitar las decisiones del personal sanitario en un momento tan difícil.
Troponina de alta sensibilidad en síndrome coronario agudo
"A pesar que la actualización de esta guía en torno al Síndrome Coronario Agudo no presenta grandes novedades respecto a la edición publicada en 2011, se han introducido algunas variaciones en relación al diagnóstico y el tratamiento", explica el Dr. José A. Barrabés Riu, miembro de la SEC y cardiólogo del hospital Vall d’Hebron de Barcelona.
En cuanto al diagnóstico, la nueva guía apuesta claramente por la medición de los niveles de la troponina de alta sensibilidad, por su mayor rapidez y valor predictivo negativo de infarto agudo de miocardio. Se trata de la medición de los niveles de una proteína segregada por el propio corazón, que se produce en mayor cantidad cuanto más daño se produce en el corazón.
"En cuanto al pronóstico de los pacientes, las indicaciones no distan excesivamente de las de la anterior edición. Se mantiene la recomendación de usar las escalas de riesgo estandarizadas, como la escala GRACE, y se incorpora la recomendación de la monitorización del ritmo cardiaco del paciente dependiendo de su riesgo arrítmico", explica el Dr. Barrabés.
Algunos de los cambios más destacados se han producido en el ámbito del tratamiento del paciente puesto que desaparece la recomendación de establecer tratamientos teniendo en cuenta los resultados de test genéticos y reactividad plaquetaria. Además, se incluyen recomendaciones específicas para aquellos pacientes que precisan anticoagulación oral crónica y también en torno al manejo de las hemorragias según el contexto clínico. El Dr. Barrabés matiza que, "la evidencia científica sobre el manejo de estas situaciones es limitada, pero es de agradecer el esfuerzo de los autores de la guía de proporcionar recomendaciones que pueden ser de gran utilidad práctica".
Por último, cabe destacar que, la recomendación de realizar un acceso por vía radial e introducir stents farmacoactivos de tercera generación para la revascularización de los pacientes con síndrome coronario agudo sigue vigente, apostando por una estrategia de tratamiento invasiva durante las primeras 24 horas de ingreso.
Endocarditis Infecciosa, diagnóstico por imagen y cambios en el tratamiento antibiótico
La actualización de las guías sobre endocarditis infecciosa llega tras seis años con importantes avances en torno al diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.
En el ámbito de la prevención, la actualización de esta guía hace extensibles las recomendaciones preventivas generales a todos los pacientes, no solo a los de alto riesgo. Además, se mantiene la actitud restrictiva en torno al uso de la profilaxis antibiótica ya que existen distintos estudios y registros contradictorios, que no acaban de definir si este tratamiento es beneficios o no para atacar la enfermedad. El Dr. José Alberto San Román, miembro de la SEC y Jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, explica que, "en este sentido, se restringe el uso de antibióticos aminoglucósidos para evitar la toxicidad asociada a los mismos. Así, la guía ofrece alternativas al tratamiento con aminoglucósidos con lo que se espera reducir la nefrotoxicidad y la ototoxicidad, tan temidas con estos fármacos y tan difíciles de manejar en pacientes con endocarditis infecciosa".
Destaca también en este ámbito la única recomendación con un nivel de evidencia A, lo que significa una alta evidencia y consenso en torno a esta recomendación, que indica que, antes de ser sometidos a cirugía cardiaca, debe identificarse y tratarse a los portadores nasales de Staphylococcus aureus, una bacteria que puede producir infecciones de riesgo vital, especialmente durante la cirugía.
Otra de las novedades de la guía es la creación de Unidades Especializadas de Endocarditis y es que muchos expertos indican que, es necesaria una valoración multidisciplinar del paciente en la que el cardiólogo asuma un papel clave, no solamente como experto en imagen. "A pesar que los servicios de cardiología están implicados en el diagnóstico ecocardiográfico de los pacientes, también es cierto que actualmente no son los responsables del proceso y el tratamiento de los pacientes en muchos hospitales", explica el Dr. San Román.
"En torno al diagnóstico ha habido un importante avance en el papel de técnicas de imagen no utilizadas hasta ahora en el diagnóstico de la endocarditis. La ecocardiografía sigue siendo la técnica de referencia; no obstante se incorporan la resonancia magnética, la tomografía computadorizada y técnicas nucleares, entre las que destaca la combinación de la tomografía con el PET, con el objetivo de detectar abscesos, actividad inflamatoria tras la cirugía y embolias cerebrales y periféricas", explica el Dr. San Román, quien también destaca que, "la incorporación de nuevas técnicas de imagen junto a las recomendaciones sobre el tratamiento antibiótico de la enfermedad son las novedades más destacadas de la nueva guía sobre la endocarditis infecciosa".
Por último, la actualización de las guías también aporta indicaciones quirúrgicas respecto a la infección no controlada y es que, ahora, se recomienda la cirugía para aquellos pacientes que, a pesar de haber recibido el tratamiento antibiótico, mantienen la presencia de bacterias en sangre. Además, también se recomienda la cirugía para prevenir las embolias en los casos en que el paciente presente endocarditis izquierda sobre válvula nativa, regurgitación valvular severa y vegetaciones mayores de 10 mm o cuando el paciente presenta vegetaciones excepcionalmente grandes mayores de 3 cm.
Según el Dr. Fernando Alfonso, moderador de la mesa redonda sobre las guías y miembro de la SEC, "estas guías son fundamentales para garantizar la excelencia en la práctica clínica y para armonizar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares en Europa. Hay que destacar la activa participación de cardiólogos españoles en la confección de estos documentos, bien como autores, bien como revisores expertos de los documentos finales (en cada una de estas últimas guías participan entre 3 y 5 autores o revisores españoles)".
El Dr. Alfonso también ha destacado que, "tanto los aspectos que se consolidan (y que se mantienen de forma inalterada) como las últimas novedades introducidas, tienen el valor de haber sido revisados de una forma muy crítica, por lo que representan la mejor actualización disponible sobre todas estas patologías. Los retos pendientes son ahora conseguir la máxima difusión de sus contenidos y una adecuada implementación en la práctica clínica de nuestro país. Por ello, además de las novedades analizadas durante el congreso, la SEC publicará documentos adicionales en Revista Española de Cardiología por parte de expertos seleccionados desde el comité de Guías de la Sociedad Española de Cardiología".
