De forma muy oportuna se han publicado recientemente las nuevas recomendaciones de la AHA/ACC sobre aptitud y descalificación de los deportistas de competición con anomalías cardiovasculares que resumimos en esta primera pieza de otras muchas que iremos publicando en este blog.
El documento está dividido en 16 bloques:
- Introducción, principios y consideraciones generales.
- Task Force 1: Clasificación de los deportes (dinámicos, estáticos e impacto).
- Task Force 2: Screening preparticipativo para patología cardiovascular en deportistas de competición.
- Task Force 3: MCH, MAVD, Otras miocardiopatías y miocarditis.
- Task Force 4: Cardiopatías congénitas.
- Task Force 5: Cardiopatías valvulares.
- Task Force 6: Hipertensión.
- Task Force 7: Enfermedades aórticas y Marfan.
- Task Force 8: Enfermedad arterial coronaria.
- Task Force 9: Arritmias y trastornos de conducción.
- Task Force 10: Canalopatías.
- Task Force 11: Drogas y sustancias dopantes.
- Task Force 12: Planes de actuación urgente, resucitación, RCP y DEAs.
- Task Force 13: Commotio cordis.
- Task Force 14: Rasgo drepanocítico.
- Task Force 15: Aspectos legales de la aptitud y descalificación.
Siguiendo la línea de las conferencias de Bethesda 16 (1985), 26 (1994) y 36 (2005), la AHA/ACC presenta unas recomendaciones de consenso basadas, sobre todo, en la opinión de expertos y, en menor grado, en una evidencia sólida. La rápida evolución de la medicina, la acumulación de información, el mayor conocimiento de algunas cardiopatías implicadas en la muerte súbita (MS) de los deportistas y el mayor volumen de cardiópatas o portadores de algún dispositivo que quieren participar en deportes organizados han sido algunos de los argumentos para la actualización de la recomendaciones.
Al igual que las anteriores, estas son de aplicación a los deportistas de competición aunque se acepta su extrapolación a otros ámbitos del deporte si a juicio del clínico se considera oportuno. No cambia la definición de lo que se considera deporte de competición y sí, se reconoce, la subpoblación de deportistas profesionales y la mayor dificultad en la aplicación de las recomendaciones en este pequeño subgrupo de deportistas.
En lo relativo a la clasificación de los deportes, se sigue aplicando la clasificación de Mitchell que divide los deportes según los componentes dinámico y estático por suponer dos formas diferenciadas de estrés hemodinámico (sobrecarga de volumen y de presión respectivamente). Curiosamente distintos puntos de corte, sobre todo en lo referente a la carga estática, clasifican los deportes en los mismos subrupos. Se hace un mayor énfasis en la transición gradual entre los grupos de deportes por el efecto de algunas variables que modulan las cargas más que en los 9 grupos discretos de la clasificación. Se reconocen las mismas limitaciones de esta clasificación que en ediciones anteriores. Los entrenamientos no necesariamente reproducen la carga del juego, distintas disciplinas de un mismo deporte, distintas posiciones en deportes de equipo, competitividad individual, estrés psicológico, temperatura, hipobaria, humedad... condicionan el impacto hemodinámico del deporte. Se sigue considerando un grupo de deportes a tener en cuenta en función del riesgo de pérdida de control (síncope).
El mayor cambio se da en la clasificación de los deportes en cuanto al riesgo de impacto. Hay 3 grupos, los deportes con impacto esperable, impacto posible e impacto no esperable. En pacientes anticoagulados se recomienda evitar los deportes en los que existe posibilidad de impacto (IIb-C) mientras que en los deportes en los que el impacto es esperable estaría contraindicada la competición (III-C). No se hace referencia a los pacientes con tratamiento antiplaquetario.
En el capítulo dedicado al screening se mantiene el acuerdo general de su justificación con la intención de detectar la patología potencialmente implicada en la MS. Siguen recomendando un screening basado en la valoración de 14 puntos de la AHA o la evaluación física preparticipativa de la academia americana de pediatría (I-C) en forma de cuestionarios estandarizados para su uso por los examinadores (I-C). La posición americana con respecto al ECG en el screening sistemático no cambia. Un no rotundo en base a los mismos argumentos de siempre. Sobre todo en lo que respecta al screening a nivel nacional (III-C). En poblaciones limitadas de deportistas (institutos, universidades y comunidades locales) esta postura es más laxa y se acepta siempre que todos los implicados comprendan los pros y contras de la técnica diagnóstica que se decida utilizar (ECG, ECO) (IIb-C). Aunque no recomiendan el screening basado en historia y exploración en la población no deportista de 12 a 25 años (III-C) no ven razones para no aplicar el resto de las recomendaciones a esta población.
A pesar de la diferencia en la incidencia de la muerte súbita en función del sexo y la raza, no se consideran diferencias en cuanto a la estrategia de screening.
No se hace referencia a la periodicidad con la que se tienen que efectuar los reconocimientos.
El Task Force 12 nos recuerda algunos puntos de las recomendaciones sobre RCP de la AHA. Enfatiza la importancia de los distintos componentes de la cadena de supervivencia y de los planes de actuación urgente. Estos deben incluir la anticipación de la parada cardiaca, ubicación de los DEAs y entrenamiento en su uso, facilitar el acceso del servicio de emergencias, simulaciones y comprobación mensual del funcionamiento y batería de los AEDs. En base a esto, las organizaciones que acojan eventos deportivos o entrenamientos deben tener un plan de actuación urgente (I-B); los entrenadores deben estar formados en RCP básico más DEA (I-B); los DEAs deben estar disponibles en menos de 5 min (I-B) y debe existir acceso a cuidados postrada para los pacientes atendidos por el sistema médico de emergencias (I-A).
El Task Force 15 pone en contexto el papel de las guías y la situación legal en lo relativo a las decisiones de aptitud y descalificación con la exposición de 2 casos que han generado precedente en el marco de la ley de discapacidad en EEUU. Estos 2 casos ejemplifican las posturas paternalista y autonomista sin que en ninguno de ellos se viole la ley de discriminación por discapacidad. El contexto legal de los estados unidos quizás no sea aplicable al nuestro pero sí que se pueden rescatar los siguientes mensajes clave:
- Las guías son un ejemplo de buena práctica médica y una ayuda a la hora de resolver problemas difíciles pero no necesariamente un dogma de cara a consideraciones médicas y legales.
- Las guías son en general, conservadoras y restrictivas, aunque existe un cambio hacia recomendaciones más liberales en algunos casos.
- El objetivo principal que debe motivar la toma de decisiones es el de evitar la exposición a un riesgo significativo durante la práctica del deporte.
- La tolerancia a un riesgo excesivo por parte del paciente o la presión externa por el talento de un deportista no deben condicionar la toma de decisiones.
Termino emplazándoos a las ediciones sucesivas del blog donde os iremos resumiendo los distintos bloques con la intención de mostrar de una forma rápida y breve la información recogida en el documento y las recomendaciones actuales.
Referencia
- Barry J. Maron, Douglas P. Zipes, Richard J. Kovacs.
- Journal of the American College of Cardiology, Volume 66, Issue 21, Pages 2343-2349.
