La enfermedad coronaria aterosclerótica es la causa de muerte súbita más frecuente en deportistas de más de 35 años. Aquí comentamos las nuevas recomendaciones de la AHA/ACC para la práctica de deporte competitivo en estos pacientes.
Es de conocimiento general que la práctica de ejercicio físico con regularidad reduce los eventos cardiovasculares, si bien es verdad que, transitoriamente, el riesgo se ve incrementado durante el entrenamiento enérgico, sobre todo en sujetos sedentarios, por rotura de placas ateroscleróticas que no condicionan estenosis significativa previa en muchas ocasiones.La publicación de las nuevas recomendaciones de la AHA/ACC para la práctica de deporte competitivo de enfermos coronarios plantea algunas diferencias respecto de las previas (Conferencia de Bethesda 36) e incluye otras condiciones aparte de la enfermedad aterosclerótica, que, aunque menos frecuentes, son también analizadas, como el vasospasmo, el trayecto intramiocárdico, la disección coronaria, la enfermedad de Kawasaki, las vasculitis y la enfermedad vascular del injerto en los pacientes trasplantados.
Como ya se comentó en bloques anteriores, las recomendaciones de restricción o no a determinados deportes son mayoritariamente de clase II y han de ser tomadas como una ayuda a la hora de resolver problemas difíciles, no necesariamente como un dogma.
1. Enfermedad aterosclerótica
En cuanto a la enfermedad aterosclerótica, consideran de mayor riesgo a aquellos con clínica manifiesta, es decir, con un evento cardiaco previo o con isquemia demostrada sea o no sintomática, y de menor, a aquellos con hallazgo de lesiones o calcificación en la tomografía computarizada. Dentro de aquellos pacientes con enfermedad manifiesta, una mayor extensión de la enfermedad, disfunción ventricular, un amplio territorio miocárdico con isquemia y la inestabilidad eléctrica, confieren mayor riesgo. En esto no se diferencian de las guías de práctica clínica del sujeto no deportista.
Como recomendaciones iniciales proponen la realización de una ergometría con su medicación habitual y una determinación de la función sistólica de VI. Se aconseja hacer partícipe al paciente en la decisión dado que debe saber que el riesgo se verá, al menos transitoriamente, aumentado durante el ejercicio vigoroso y de forma novedosa añaden que, tras un evento, debería recomendarse posponer el regreso a la competición el tiempo suficiente (y sugieren dos años) para que el tratamiento intensivo con estatinas haya reducido el riesgo de ruptura de la placa aterosclerótica.
Tras estas consideraciones más generales, establece casos concretos en los que se aconseja restringir la práctica del deporte competitivo, con las recomendaciones clase IIb y nivel de evidencia C que se presentan a continuación:
- No debe realizar ningún deporte competitivo un paciente en al menos los tres meses siguientes al infarto de miocardio o a la revascularización coronaria.
- No debe realizar ningún deporte competitivo un paciente con progresión de su sintomatología anginosa.
- Si la enfermedad es un hallazgo de la tomografía coronaria o si han presentado un evento cardiaco pero ahora se encuentran asintomáticos, sin isquemia inducible ni inestabilidad eléctrica y la función sistólica de VI es normal, podrían participar en principio en todo tipo de deportes, previa información del riesgo.
- Si presentan síntomas o isquemia inducible o inestabilidad eléctrica o si la función sistólica de VI está reducida, se debería restringir la práctica de deporte competitivo a aquellos deportes de baja carga dinámica y baja/moderada estática.
2. Otras condiciones
- Vasospasmo coronario: respecto a esta entidad consideran que podría no existir restricción para aquellos pacientes en los que se controla bien la enfermedad con medicación, pero recomiendan restringir la participación a aquellos pacientes con isquemia silente y arritmias graves documentadas a aquellos deportes de baja carga dinámica y baja/moderada estática.
- Disección coronaria: respecto a la disección coronaria consideran que haber experimentado una disección coronaria una vez podría ser motivo suficiente para restringir la participación a solo deportes con baja/moderada carga dinámica y baja/moderada estática.
- Puentes miocárdicos: respecto al trayecto intramiocárdico reconocen que la mayor profundidad y longitud del trayecto implica mayor riesgo pero que en la mayor parte de casos son asintomáticos. Así que, si la ergometría es normal y no hay evento previo, no recomiendan restricciones. En cambio sí las recomiendan en dos situaciones:
1. Si existe isquemia o hay antecedente de un infarto previo recomiendan restringir a deportes de carga baja/moderada dinámica y baja/moderada estática.
2. Si se ha realizado resección quirúrgica o se ha implantado un stent como tratamiento se debería restringir, pero solo por 6 meses, a deportes de baja intensidad.
- Enfermedad de Kawasaki: si no presentan aneurismas coronarios persistentes y ergometría normal, no habría restricciones a partir de las 8 semanas de la resolución de la enfermedad, pero debería ser reevaluado al menos cada 3-5 años.
En presencia de aneurismas recomiendan restringir a deportes de baja/moderada carga estática y dinámica, así como evitar los deportes de impacto en pacientes antiagregados.
Si los aneurismas son grandes (>4 veces lo normal o >8 mm) o si estos deportistas han presentado un infarto o han precisado de revascularización, las recomendaciones serían similares a las de la enfermedad aterosclerótica y se aconseja realizar ergometría anual.
- Vasculitis coronaria: se trata de otra condición rara que no condiciona restricción una vez resuelta pero sí lo es durante el episodio agudo.
- Enfermedad vascular del injerto: como recomendación general para un paciente trasplantado cardiaco consideran razonable realizar al menos un ecocardiograma de esfuerzo anual y si el resultado es bueno y la función sistólica de VI es normal, no restringir a priori la práctica deportiva pero siempre de acuerdo a su tolerancia. Se considera un tema complejo y en el que la valoración última depende del cardiólogo especialista en trasplante responsable del paciente.
Hemos intentado resumir las recomendaciones de la ACC/AHA para enfermos coronarios, podéis encontrar más información en la página de la ACC o de la revista.
Referencia
- Paul D. Thompson, Robert J. Myerburg, Benjamin D. Levine, James E. Udelson, Richard J. Kovacs.
- J Am Coll Cardiol. 2015; 66(21):2406-2411.
