Comentario sobre las recomendaciones AHA/ACC sobre eligibilidad y descalificación de deportistas de competición con canalopatías cardiacas, que actualizan a las últimas recomendaciones publicadas en 2005.

Las canalopatías son un grupo de trastornos primarios del ritmo cardiaco de causa genética, que están generalmente asociados a corazones estructuralmente normales y que son susceptibles de producir síncopes, convulsiones o paro cardiaco súbito precipitados por episodios de taquicardia ventricular polimórfica no sostenida o sostenida (torsade de pointes) o fibrilación ventricular.

Dentro de este grupo de trastornos eléctricos se incluyen síndrome del QT largo (LQTS), taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (CPVT), síndrome de Brugada (BrS), síndrome de repolarización precoz, síndrome del QT corto, y potencialmente fibrilación ventricular idiopática. Aproximadamente el 1 por 1.000 de la población general se halla afecto de alguna canalopatía, siendo el LQTS la más común (1 por 2.000).

En la presente declaración de AHA/ACC 2015 recomiendan que las canalopatías en su conjunto debieran ser consideradas como trastornos potencialmente letales pero, a la vez, altamente susceptibles de tratamiento. Consideran que la decisión de aptitud para el deporte de un atleta con sospecha de canalopatía, precisa que el atleta sea evaluado, su riesgo estratificado, tratado, y aconsejado por un arritmólogo o cardiólogo genetista con suficiente experiencia y pericia en estos síndromes.

En las últimas recomendaciones sobre este tema (36 Bethesda Conference 2005¹ y Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of EACPR²) se apoyaba mayoritariamente una restricción para virtualmente todos los deportes de competición para los deportistas con canalopatías independientemente del tipo de las mismas. Esta recomendación universal se hizo a pesar de observarse que el ejercicio o la competición atlética solo se habían considerado realmente como desencadenantes potencialmente arritmógenos en casos de CPVT y LQTS (en especial LQTS1). En estas nuevas (actualizadas) guías, se considera que desde 2005 han aparecido 4 hechos evolutivos que justifican estas actualizaciones:

• Primero, la cada vez más amplia utilización de los test genéticos en la evaluación rutinaria de los pacientes en los que se sospecha una canalopatía.
• Segundo, a pesar del incremento de hallazgos en familiares, atletas o no, con genotipo +/fenotipo – (es decir, enfermedad oculta) precisamente debido a la mayor utilización de test genéticos, no se han reportado en los EE. UU. casos de deportistas con substrato canalopático oculto que sufrieran su episodio de alerta durante la práctica deportiva. Entonces, para la AHA/ACC no existe evidencia observacional desde hace una década que apoye la posición europea de 2005 de descalificar a un atleta basándose solamente en un resultado genético positivo. Eso sí, consideran prudente que un deportista con una canalopatía sea oculta (genotipo+) o manifiesta, mantenga unas medidas de precaución (evitar fármacos que alarguen el Q-T en el caso de LQTS, evitar fármacos que puedan exacerbar el BrS en deportistas afectados, repleción hidroelectrolítica en todos los casos, tratar hipertermias producidas por enfermedades febriles o por golpes de calor, y la adquisición de un DAE como parte del ajuar personal de seguridad así como el establecimiento de un plan de acción urgente para el atleta de acuerdo con su equipo oficial o escuela.
• En tercer lugar, por lo que al LQTS se refiere, consideran que ya existe suficiente evidencia observacional derivada de un estudio³ de una larga serie de atletas con LQTS ya sea bajo formas sintomáticas, enfermedad oculta, o electrocardiográficamente manifiestas, quienes escogieron continuar en competición a pesar de las recomendaciones para su descalificación basadas en las citadas guías de 2005. En este estudio monocentro, solo 1 de 130 atletas (con LQTS1 en ese caso) requirió DAI como terapia. Al no existir datos similares en deportistas con CPVT, siendo la canalopatía más vulnerable al ejercicio como factor desencadenante, la probabilidad de taquicardia ventricular es más alta que en el LQTS aunque el deportista estuviera bajo tratamiento betabloqueante. Por este motivo, en atletas con CPVT y extrasistolia ventricular frecuente/TV no sostenida ejercicio-dependiente no se recomienda participación competitiva más allá de deportes clase IA.
• Cuarto, la experiencia de tipo observacional del North American ICD Sports Registry ya comprende en la actualidad >340 deportistas con un DAI, y mortalidad 0 en un promedio de 31 meses de seguimiento hasta la fecha sin, además, daños en los dispositivos ni exceso de descargas inapropiadas (la vasta mayoría con LQTS seguido de HCM y ARVC).

Recomendaciones

1. Se recomienda una evaluación integral por médico especialista en arritmias o cardiólogo genetista con suficiente habilidad y experiencia en estos trastornos eléctricos para todo atleta con sospecha o diagnóstico de canalopatía (IC).
2. Se recomienda que todo atleta con síntomas y sospecha/diagnóstico de canalopatía cardiaca sea apartado de todo deporte de competición hasta que no se haya completado una evaluación integral, se haya informado correctamente al deportista y a su familia, se haya implementado un programa de tratamiento, y el atleta se encuentre asintomático tras 3 meses de tratamiento (I;C).
3. Se considera razonable otorgar aptitud para participar en todos los deportes de competición a atletas asintomáticos con genotipo+ / fenotipo- LQTS, CPVT, BrS, síndrome de repolarización precoz, fibrilación ventricular idiopática, o SQTS, con medidas de precaución apropiadas que incluyen:
   1. Evitar fármacos que prolonguen el intervalo Q-T en atletas con LQTS.
   2. Evitar fármacos que exacerben el BrS en atletas afectados por el síndrome.
   3. Replección hidroelectrolítica y prevención de deshidratación para todos los casos.
   4. Evitar o tratar hipertermias secundarias a enfermedades febriles, agotamientos por calor / golpes de calor en atletas con LQTS o BrS.
   5. Adquisición de un DAE personal como parte del equipamiento deportivo de seguridad.
   6. Establecimiento de un plan de actuación urgente consensuado con la escuela o equipo oficial del atleta (IIa;C).
4. Puede considerarse aptitud para deportes de competición para un atleta con BrS previamente sintomático o electrocardiográficamente evidente, o síndrome de repolarización precoz, o SQTS (síndrome del Q-T corto), siempre que se asuman medidas de precaución y que haya tratamientos específicos al alcance en lugar adecuado, y que además, el atleta haya permanecido asintomático con tratamiento durante al menos 3 meses (IIb;C). Si el tratamiento recibido incluye un DAI, consultar recomendaciones de la Task Force 9.
5. Ante un atleta con ya sea LQTS sintomático o LQTS electrocardiográfico (QTc >470 ms en varones o >480 ms en mujeres), se puede considerar la participación en deportes de competición (salvo en caso de natación competitiva en un portador de LQTS1 previamente sintomático) tras la implementación de tratamiento y apropiadas medidas de precaución asumiendo que el atleta ha permanecido asintomático bajo tratamiento durante al menos 3 meses. (IIb;C). Si el tratamiento incluyera un DAI, consultar recomendaciones de la Task Force 9 acerca de las limitaciones después del procedimiento, sustitución de electrodos, etc...
6. En caso de un atleta previamente sintomático con CVPT, o asintomático con extrasistolia ventricular bigeminada desencadenada por el ejercicio físico, extrasistolia por parejas, o taquicardia ventricular no sostenida, no se recomienda participación en deportes de competición salvo para los deportes clasificados como tipo IA (III;C). Excepciones a esta restricción solamente debería hacerse tras consultar a un especialista en CPVT.

Comentario

A diferencia de las últimas recomendaciones norteamericanas y europeas (2005) sobre eligibilidad y descalificación de deportistas de competición con canalopatías, estas ahora publicadas parecen emanar cierta permisibilidad con condiciones y personalizando en el tipo de canalopatía.

Por ejemplo, consideran razonable que atletas asintomáticos pero genotipo + / fenotipo – (canalopatía oculta) para cualquier canalopatía, puedan participar en deportes de competición con las debidas medidas de precaución entre las que llegan a aconsejar la adquisición de un DAE como parte de la equipación personal del deportista (recomendación nº 3).

También pueden resultar aptos para la competición aquellos deportistas sintomáticos (es decir, con al menos 1 episodio de síncope, convulsiones, o paro cardiaco resucitado debido a canalopatía) o con signos electrocardiográficos evidentes de canalopatía siempre que hayan permanecido asintomáticos bajo tratamiento durante al menos 3 meses, salvo para la natación competitiva en casos de atletas con LQST1 sintomáticos.

Sin embargo, el nivel de evidencia continúa siendo bajo (C) para todas las recomendaciones.

Curiosamente, se denomina deportista con canalopatía oculta a aquel asintomático con test genético positivo al que le falta evidencia electrocardiográfica de canalopatía. Pero, con la escasa o nula predisposición por parte de AHA/ACC a recomendar la realización rutinaria de ECG basal de 12 derivaciones en los screenings de preparticipación deportiva, ¿cómo van a aumentar la evidencia electrocardiográfica de canalopatía?

Referencia

Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 10: The Cardiac Channelopathies. A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology

• Michael J. Ackerman, Douglas P. Zipes, Richard J. Kovacs, Barry J. Maron.
• J Am Coll Cardiol. 2015;66(21):2424-2428.

Bibliografía

1. Zipes DP, Ackerman MJ, et al, Task Force 7: arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1354-63.
2. Pellicia A, Fagard R, et al, Recommendation for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document for the Study Group of Sports Cardiology of EACPR. Eur Heart J. 2005;26:1422-45.
3. Johnson JN, Ackerman MJ, et al, Competitive sports partcipation in athletes with congenital long QT syndrome.JAMA,2012;308:764-5.