En este análisis post-hoc a partir del registro PARIS, los autores intentaron crear dos scores independientes para predecir, por un lado, eventos trombóticos, definidos como trombosis del stent o IAM y, por otro, eventos hemorrágicos, definidos por la necesidad de transfusión, a largo plazo.
Los criterios de inclusión fueron implante de stent farmacoactivo (DES) y doble terapia antiagregante (DAPT) al alta. El seguimiento, de 2 años. El objetivo final e indirecto: con la ayuda de ambos scores, individualizar la duración de la DAPT.
A partir del registro PARIS (observacional prospectivo multicéntrico, con seguimiento de 5.031 pacientes a los que ser realizó angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) + implante de stent entre 2009-2010), incluyeron a 4.190 pacientes tratados con DES, excluyendo a 841 pacientes, fundamentalmente aquellos que habían sufrido algún evento trombótico-hemorrágico previo al alta o aquellos tratados con stent convencional.
En este subgrupo de 4.190 pacientes, ocurrieron 151 (3,8%) eventos trombóticos, (45 trombosis del stent); y 133 (3,3%), de sangrado mayor.
A partir de un análisis de supervivencia mediante c-statistics se obtuvieron los siguientes predictores independientes para eventos trombóticos: tabaquismo activo, diabetes mellitus (DM), insuficiencia renal (IR), síndrome coronario agudo (versus angina estable), revascularización percutánea o quirúrgica previa, y para sangrado: tabaquismo activo, IR, edad, índice de masa corporal <25 o >35, triple terapia antitrombótica al alta y anemia previa.
A partir de estos predictores se crearon dos scores independientes que presentaron una capacidad de discriminación razonable tanto para eventos trombóticos (0,70) como hemorrágicos (0,72). Se validó externamente a partir del registro ADAPT-DES, con similar capacidad de discriminación.
Para ambos eventos, se agrupó a los pacientes en bajo, moderado y alto riesgo. En pacientes con alto riesgo trombótico (puntuación del score >5/10) existía un bajo riesgo/beneficio a favor de la doble antiagregación, incluso en pacientes con alto riesgo hemorrágico, igualándose el riesgo/beneficio a partir de un riesgo para sangrado muy alto (>9/14). Por su parte, en pacientes con bajo riesgo trombótico, se tendría que reducir en lo posible la DAPT, solo obteniendo beneficio los pacientes con bajo riesgo de sangrado (<3/14).
Los autores concluyeron que, la aplicación simultánea de ambos scores, podría ser útil para identificar pacientes con mayor potencial para beneficiarse de DAPT más allá del año.
Comentario
Aunque el uso de DAPT está claramente establecido tras el implante de DES, la duración óptima continúa a debate. La actual recomendación de DAPT durante 12 meses surge principalmente de estudios no randomizados. Los DES inhiben la proliferación neointimal reduciendo la tasa de reestenosis. Sin embargo, se relacionan con una mayor tasa de trombosis tardía del stent.
Estudios recientes consideran la DAPT durante <12 meses tras implante de DES como la mejor opción: reduce eventos hemorrágicos, respecto a la terapia estándar de 12 meses, sin incremento significativo de los eventos trombóticos. Por su parte, la DAPT >12 meses se ha relacionado con una mayor tasa de sangrado y de mortalidad no cardiovascular, aunque con una reducción significativa de eventos trombóticos.
En este estudio, los autores destacan el papel de las características clínicas basales, frente a las características relacionadas con el procedimiento (diámetro y longitud del stent, número de vasos tratados...), como principales predictoras de eventos a largo plazo. Estos datos contrastan con estudios previos, que resaltan el papel de las características relacionadas con el procedimiento, si bien, dichos estudios se enfocan en los eventos a corto plazo. Con todo ello, los autores destacan el dinamismo de estos predictores, con diferente influencia dependiendo del periodo a estudio.
Por otro lado, aunque los predictores independientes obtenidos son lógicos y cualquier cardiólogo intervencionista los tendría en consideración, este estudio les otorga una base más sólida, focalizando principalmente en la DM insulin-dependiente dentro de los predictores de eventos trombóticos y en la anemia previa, respecto a los hemorrágicos.
Como puntos débiles del estudio, destacar el uso mayoritario de clopidogrel, con escaso empleo de inhibidores del receptor P2Y12 más potentes. Por otro lado, aunque no aportan datos específicos respecto al uso de los diferentes tipos de DES, sí comentan un extenso uso de stents de 1ª generación, con pobre empleo de stents de nueva generación. Por último, aunque subdividen a los pacientes en bajo, moderado y alto riesgo para cada evento, no se dan sugerencias respecto al tiempo de DAPT que recomiendan para cada subgrupo.
En definitiva, aunque en este escenario un score (o 2 scores independientes) podría ser de interés de cara a individualizar la duración de la DAPT, en este caso, el amplio uso de clopidogrel y de DES de 1ª generación, limitan su uso en la práctica clínica habitual con los pacientes actuales. Por otro lado, aunque los scores del estudio podrían servir de guía, los autores no establecen un claro algoritmo que relacione la puntuación de score con la duración de la DAPT.
Referencia
Coronary Thrombosis and Major Bleeding After PCI With Drug-Eluting Stents: Risk Scores From PARIS
- Baber U, Mehran R, Giustino G, Cohen DJ, Henry TD, Sartori S, Ariti C, Litherland C, Dangas G, Gibson CM, Krucoff MW, Moliterno DJ, Kirtane AJ, Stone GW, Colombo A, Chieffo A, Kini AS, Witzenbichler B, Weisz G, Steg PG, Pocock S.
- J Am Coll Cardiol. 2016 May 17;67(19):2224-34.
