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CI en la mujer: presentación clínica y prueba de esfuerzo (I)

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En este artículo se describen las características clínicas de la cardiopatía isquémica (CI) en la mujer, y los posibles mecanismos fisiopatológicos para explicar la variabilidad y diferencias en varones.

Características específicas a nivel macrovascular y microvascular, como por ejemplo: disfunción endotelial, fenómenos embólicos, inflamación, etc; parecen ser la causa.

La angina es la manifestación inicial más frecuente de la CI en la mujer y es mayor la variabilidad en la presentación que en los hombres, esto se observó en el registro WISE. Los síntomas son frecuentemente desencadenados por estrés emocional (estrés, ansiedad, miedo) y en menos ocasiones por esfuerzo físico.

Un aspecto característico es que el infarto agudo puede cursar sin dolor torácico típico o con manifestaciones diferentes como: fatigabilidad, disnea, náuseas o dolor localizado en espalda, brazos, que pueden explicar el retraso en el diagnóstico y por lo tanto en el tratamiento, circunstancias que también pueden explicar un aumento de la mortalidad. En el estudio GENESIS-PRAXY el dolor torácico fue el síntoma más prevalente pero se asoció a muchos otros síntomas, y las mujeres tenían menos dolor torácico que los hombres. También se describe la variabilidad de síntomas en las mujeres jóvenes (de 35 a 55 años) incluso con menor frecuencia de dolor torácico en este grupo de edad.

Se analiza la sensibilidad y especificidad de los síntomas en mujeres y hombres. Por ejemplo, “opresión en el pecho”, tiene una sensibilidad del 66% y especificidad del 36%, en mujeres, y el dolor en los hombros del 45% y 67%, respectivamente.

Destacan la influencia de los síntomas en la presentación del infarto y su pronóstico como se demuestra en el National Registry of Myocardial Infarction con un aumento significativo de presentación sin dolor torácico en mujeres con una relación significativa con mayor mortalidad, siendo esta superior en el grupo de mujeres más jóvenes (<45-55).

La prueba de esfuerzo convencional es analizada como el test diagnóstico de uso más frecuente, aún con sus limitaciones, basándose en la probabilidad pretest (para pacientes con probabilidad intermedia, ECG basal normal y capacidad de realizar un esfuerzo máximo). Este editorial analiza la gran cantidad de evidencia en el análisis del valor diagnóstico, con importantes limitaciones sobre todo si se aplica en una población con baja prevalencia. Por ello, se señala la importancia de la selección de la población a estudio, así como el uso de test limitado por síntomas y sin fármacos previos (en un metaanálisis en mujeres sintomáticas, con probabilidad intermedia la sensibilidad fue del 61% y la especificidad del 70%, valores bastante razonables), es conocida la influencia hormonal en las alteraciones del ST-T (estrógenos, que tienen un comportamiento similar a la digital sobre el ST y pueden causar falsos positivos. Se comenta el valor del score de Duke (Duke Treadmill Score: DTS) y como con una combinación de diferentes parámetros mejora el valor predictivo del test. Ante las dificultades del test de esfuerzo convencional se especula con posible test de estrés inicial con imagen mediante de perfusión con isótopos (SPECT), con mayor sensibilidad y especificidad (sensibilidad entre 85-90% y especificidad 70-75%). El primer estudio randomizado para identificar el método óptimo para evaluar isquemia en mujeres: WOMEN, mostró la eficacia diagnóstica con la combinación de esfuerzo convencional con isotopos: mujeres sintomáticas con sospecha de CI, ECG interpretable y >5 índice de Duke (DASI), seguidas para valorar eventos primarios mayores adversos: infarto no fatal, muerte cardiaca, ingreso por síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca, y secundarios como: hospitalización por dolor torácico, empeoramiento del estado de salud y mortalidad por todas las causas. No se encontró beneficio en la estrategia inicial con isótopos comparada con prueba de esfuerzo convencional, aunque se especula con tiempo de seguimiento corto: 2 años que puede limitar la ventaja de los isótopos.

Evidentemente se señalan las ventajas del test de perfusión por la información adicional añadida: además de la capacidad funcional, dilatación VI transitoria y descenso de la fracción de eyección postesfuerzo, con una sensibilidad y especificidad similar para mujeres y hombres. Con avances tecnológicos, con nuevos algoritmos como la gammacámara cardiodedicada (CTZ: cadmium zinc telluride), han mejorado el rendimiento diagnóstico incluso para corazones pequeños, disminuyendo la dosis de radiación. El valor pronóstico de un test de perfusión normal se analiza en un metaanálisis reciente de 17 estudios, con 8.008 pacientes de los que el 34% eran mujeres, el valor predictivo negativo para infarto de miocardio y muerte cardiaca, en este grupo fue del 99% para un periodo de seguimiento de 32 meses, con una tasa del doble de eventos en presencia de un estudio anormal en comparación con los hombres. Estratifica el pronóstico de mujeres y hombres independientemente de sus ECGs reposo.

Estos autores recomiendan realizar test de esfuerzo con isótopos en mujeres con probabilidad pretest intermedia, con el uso alternativo de test farmacológicos (regadenoson de probada seguridad y eficacia) si no puede realizarse ejercicio.

Concluyen que el test de ejercicio convencional continúa siendo el método inicial de elección en determinados grupos de pacientes bien seleccionados, en mujeres con probabilidad intermedia proponen test de perfusión isotópica con ejercicio si las condiciones del centro lo permiten, y si hay disponibilidad, destacan el gran cuerpo de evidencia de la estrategia de la tabla:

figura ci mujeres

Referencia

Clinical presentation of CAD and myocardial ischemia in Women

  • Nanette K. Wenger.
  • J Nucl Cardiol 2016;23:976-85.

The role of treadmill exercise testing in women

  • Wanda Acampa, Roberta Assante and Emilia Zampella.
  • J Nucl Cardiol 2016; 23:991-6.

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