Etiología, criterios diagnósticos y tratamiento del síndrome PAFIYAMA (Paroxysmal Atrial Fibrillation In Young And Middle-Aged Athletes), en castellano, FA paroxística en atletas jóvenes y de mediana edad.
Se acaba de publicar una revisión donde se considera la definición de un nuevo síndrome, debido a la cada vez más frecuente evidencia de presencia de fibrilación auricular (FA) en atletas de resistencia altamente entrenados que realizan ejercicios de resistencia vigorosos o extenuantes. Los autores subrayan que podría considerarse como una entidad clínica única, y han creado el acrónimo de "PAFIYAMA" (Paroxysmal AF In Young And Middle-Aged Athletes. FA paroxística en atletas jóvenes y de mediana edad). El diagnóstico de este nuevo síndrome se obtendría tras cumplir una serie de criterios diagnósticos (mayores y menores), y una vez descartados los factores de riesgo comunes para la FA y otras causas subyacentes.
En nuestras consultas empezamos a tener un aumento considerable de atletas (ciclistas, corredores, remeros, esquiadores de fondo, etc.), habitualmente sanos, jóvenes o de mediana edad, que acuden por episodios de palpitaciones sintomáticas que corresponden a episodios de fibrilación auricular (FA) paroxística. Es por todos conocidos la asociación entre ejercicio de resistencia vigoroso y la FA, y en este artículo se propone la definición de un nuevo síndrome basado en la acumulación de datos en la literatura.
Los autores de esta revisión, donde los primeros firmantes son españoles (Fabián Sanchis-Gomar y Carme Pérez-Quilis) del Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia, Fundación Investigación Hospital Clínico Universitario de Valencia, Instituto de Investigación INCLIVA (Valencia) e Instituto de Investigación del Hospital 12 de Octubre (‘i+12’) de Madrid, realizan un especial hincapié en diferenciar el nuevo síndrome de PAFIYAMA de la "FA clásica" con respecto a la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo terapéutico.
En la etiología de este nuevo síndrome se revisan los principales sustratos potenciales y desencadenantes para el inicio del mismo, teniendo gran importancia:
- El remodelado y la fibrosis auricular izquierda.
- La inflamación cardiaca.
- El elevado tono parasimpático en reposo junto con un aumento del tono simpático durante los episodios repetidos de ejercicio extenuantes o vigorosos.
- La ectopia de las venas pulmonares (desencadenante habitual en la mayoría de episodios de FA paroxística en la población general).
- El remodelado eléctrico del nodo sinoauricular en los atletas de resistencia que condiciona enfermedad del nodo sinusal con bradicardias extremas, arritmias auriculares e incluso necesidad de implante de marcapasos.
Otro apartado interesante del artículo es el que hace referencia a las características habituales en este nuevo síndrome:
- Inicio como FA paroxística (autolimitado a 48 horas) durante la noche o después de las comidas (por probable aumento del tono vagal), raramente suceden durante la realización del ejercicio extenuante.
- Más frecuente en varones.
- Edad ≤60 años (más frecuentemente en personas de mediana edad: 40-60 años)
- Práctica prolongada de ejercicio de resistencia vigoroso (≥6 a 8 horas/semana con intensidad superior al 60% de la frecuencia cardíaca máxima, durante al menos 6 meses, pero comúnmente durante años.
- La FA se produce en corazones sin daño estructural, generalmente en personas que muestran parámetros compatibles con ‘corazón del atleta’.
- Atletas delgados con un índice de masa corporal (BMI) ≤25 kg/m2, no hipertensos en reposo, no fumadores y no diabéticos.
- Atletas que rehúsan a cesar o reducir la intensidad o el volumen del ejercicio de alta resistencia que realizan.
Con estas características mencionadas, los autores indican que estos pacientes convergen en un perfil común, por lo que consideran que la FA paroxística en atletas jóvenes y de mediana edad (acrónimo: PAFIYAMA: Paroxysmal AF In Young And Middle-Aged Athletes) podría ser enmarcada como un nuevo síndrome. De este modo, muestran los criterios para el diagnóstico del síndrome, así como un sencillo algoritmo diagnóstico. Aquí únicamente reflejamos los criterios mayores (muy recomendable la lectura completa del artículo):
Criterios mayores
- Inicio como FA paroxística.
- Edad usualmente ≤60 años y sexo masculino.
- Práctica prolongada de ejercicio de resistencia vigoroso o extenuante (≥6 a 8 h/semana con intensidad superior al 60% de la frecuencia cardiaca máxima, durante 6 meses o más).
- Fracción de eyección preservada (≥55%).
La parte final corresponde al tratamiento. Se recomienda reducir el volumen de ejercicio o interrumpir el entrenamiento durante 2 meses para estabilizar el ritmo sinusal. Ahora bien, la reducción del volumen de entrenamiento puede no ser suficiente para prevenir la recurrencia de FA en todos los casos, y por ello deberíamos plantearnos el tratamiento farmacológico.
El control de la frecuencia cardiaca puede ser una opción, pero a la vez un problema por el efecto bradicardizante que provoca, no recomendado para los atletas competitivos, porque disminuye el rendimiento. Por ello, la estrategia de control del ritmo sería la más adecuada, siendo los fármacos antiarrítmicos de clase I y III (flecainida y amiodarona) los más adecuados para obtener beneficios a corto plazo, aunque no siempre exentos de probables efectos secundarios. Por su parte los beta-bloqueantes, sotalol, digoxina o propafenona no serían aconsejados porque podrían empeorar la FA vagal. La dronedarona tampoco impresiona como fármaco de elección por el efecto bradicardizante que posee. Tampoco la cardioversión de corriente directa se considera un tratamiento definitivo.
La ablación circunferencial de venas pulmonares se considera la opción terapéutica con un beneficio más sostenido, sobre todo en aquellos individuos con FA paroxística en ausencia de daño estructural demostrado, donde se incluirían la mayoría de atletas que englobarían este nuevo síndrome de PAFIYAMA, aunque hacen falta más estudios para confirmar esta opción a largo plazo. El diámetro de la aurícula izquierda y la FA de larga duración son los únicos predictores independientes de recurrencia, no así la práctica deportiva de resistencia, tal y como se ha demostrado en trabajos previos. La ablación circunferencial de venas pulmonares sería la mejor opción para aquellos atletas muy sintomáticos o bien para aquellos que están decididos a continuar su entrenamiento para obtener el máximo rendimiento deportivo.
En cuanto a la necesidad de anticoagulación, al tratarse de atletas jóvenes sin cardiopatía estructural subyacente el riesgo de tromboembolismo es bajo. La eficacia de la aspirina para la prevención primaria de ictus no se ha establecido en la FA aislada, y tampoco se recomienda la anticoagulación oral a largo plazo para la prevención primaria de ictus en pacientes con FA solitaria sin factores de riesgo tromboembólicos, especialmente en aquellos atletas con alto riesgo de sangrado postraumático (jugadores de rugby, ciclistas o deportes de motor). Habitualmente nos encontraríamos ante deportistas con un CHADS2 ó CHA2DS2-VASc score = 0, por lo que la anticoagulación rara vez será necesaria. En el caso que fuese necesaria, se debe restringir la competición de deportes de contacto por el alto riesgo de sangrado.
Comentario
La FA es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia de 0.4-1% en la población general, e incrementa hasta un 8% en personas mayores de 80 años. Numerosos estudios han confirmado que los deportes de resistencia (endurance training) están relacionados con el inicio de FA solitaria (lone atrial), definido como cualquier episodio de FA en pacientes menores de 60 años de edad sin evidencia clínica o ecocardiográfica de enfermedad cardiopulmonar, incluyendo HTA. En esta revisión, recogen la evidencia acumulada en todos estos trabajos y apuestan por una nueva entidad clínica, el ‘síndrome de PAFIYAMA’, con la inclusión de unos criterios diagnósticos, características clínicas y manejo terapéutico.
La actividad física intensa puede incrementar el riesgo de FA y se definen los probables mecanismos que provocan estas arritmias en deportistas de resistencia. Se ha descrito una relación directa entre las horas acumuladas de práctica deportiva y el riesgo de FA. La reducción o suspensión temporal de la actividad física suele asociarse a una reducción de las crisis arrítmicas. El problema principal es recomendarle e insistirle a un deportista, que practica ejercicio a diario, que frene o pare su actividad física habitual. Además, nos encontramos con el añadido que los fármacos que habitualmente empleamos en otro perfil de paciente (hipertenso, anciano, coronario, insuficiencia cardiaca, valvular...) son muy mal tolerados por los deportistas, esencialmente por la bradicardia que ocasionan, entre otros efectos.
En definitiva, no sabemos la aceptación que va a tener en la sociedad médica esta nueva denominación, pero indudablemente aplaudimos la iniciativa realizada por los investigadores del trabajo recientemente publicado.
Referencia
Atrial fibrillation in highly trained endurance athletes - description of a syndrome.
- Fabian Sanchis-Gomar, Carme Perez-Quilis, Giuseppe Lippi, Gianfranco Cervellin, Roman Leischik, Herbert Löllgen, Enrique Serrano-Ostáriz, Alejandro Lucia.
- International Journal of Cardiology 226 (2017) 11–20.
