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Revascularización quirúrgica vs. ICP en DM con enfermedad multivaso

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Subanálisis del estudio FREEDOM en el que se evalúa si la enfermedad renal crónica (ERC) modifica la eficacia de la cirugía coronaria (CICOR) vs. el intervencionismo coronario percutáneo (ICP).

La mejor estrategia de revascularización en paciente con ERC aún se desconoce. Es por esto que los autores realizaron un subanálisis del estudio FREEDOM1 (estudio aleatorizado que comparó la revascularización coronaria quirúrgica vs. percutánea en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso), en el que agruparon a los pacientes según la presencia (n=451) o ausencia (n=1.392) de ERC. Se definió ERC como una tasa de filtrado glomerular estimada (TFG) <60ml/min/1,73m2. El endpoint primario fue el compuesto de muerte por cualquier causa, ictus e infarto agudo de miocardio (IAM). Se realizó un seguimiento a 5 años. En el grupo con ERC, la media de edad (67,9 vs. 61,4) y la proporción de mujeres (36,8% vs. 25%) fue mayor comparado con el grupo sin ERC. Con una mediana de seguimiento de 3,8 años, el beneficio de la CICOR en términos de reducción de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores fue consistente en los pacientes con ERC (26,0% vs. 35,6%; HR [95% IC]: 0,73 [0,50-1,05]) y sin ERC (16,2% vs. 23,6%; HR [95% IC]: 0,76 [0,58-1,00]) sin evidencia de interacción (pint=0,83). La tasa de ictus no fue significativamente mayor con CICOR mientras que las tasas de IAM y revascularización se redujeron significativamente con CICOR en ambos grupos. Con estos resultados los autores concluyen que, comparado con ICP, los beneficios a largo plazo de la CICOR en términos de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE por sus siglas en inglés) se mantienen en los pacientes con ERC.

Comentario

La ERC es una condición clínica frecuente2 asociada a una mayor morbimortalidad cardiovascular3. A pesar de ello, la evidencia científica en cuanto al manejo de las patologías cardiovasculares en estos pacientes es escasa.

En este estudio se observó que las tasas de MACCE (30,8% vs. 20,1% p<0,001), muerte por cualquier causa (22,7% vs. 10,5% p<0,001), muerte cardiaca (13,7% vs. 7,7% p<0,001), ictus (6,0% vs. 2,9% p=0,01) y sangrado mayor (9,9% vs. 7,0% p=0,02) fueron mayores en los pacientes con ERC, mientras que en las tasas de IAM (10,0% vs. 10,2% p=0,57) y revascularización (21,6% vs. 22,2% p=0,82) no hubo diferencias significativas. En los pacientes sin ERC, la tasa de ictus a 5 años fue significativamente mayor en aquellos sometidos a CICOR que en grupo sometido a ICP (4,2% vs. 1,9% p=0,05), mientras que el los pacientes con ERC esta diferencia no fue estadísticamente significativa (8,2% vs. 3,8% p=0,12).

Como limitaciones de este estudio podemos mencionar, primero, las inherentes a los análisis de subgrupos. Segundo, no se incluyeron pacientes con TFG <15ml/min/1,73m2 (criterio de exclusión del estudio FREEDOM) y solo 28 pacientes (menos del 1% del grupo con ERC) tenían una TFG <30ml/min/1,73m2, por lo que estos resultados no pueden extrapolarse a estos enfermos ni a pacientes en diálisis, una población en la que es frecuente un alto grado de fibrosis miocárdica, aumento del potencial arritmogénico y una calcificación vascular importante, factores que pueden comprometer el beneficio de la CICOR4. Tercero, se utilizaron stents de primera generación, que presentan mayor trombogenicidad con respecto a los de generaciones más recientes. Por último, el estudio original solo incluyó pacientes diabéticos, por lo que estos resultados no se pueden extrapolar a pacientes sin diabetes.

Debido al aumento del riesgo quirúrgico en las diferentes escalas (STS, Euroscore) por la presencia de ERC, estos pacientes suelen ser rechazados para CICOR y ofrecérseles la ICP como única opción de revascularización, pero a la vista de estos resultados conviene replantearnos esta actitud y queda en evidencia la necesidad de realizar más estudios en este grupo de pacientes. 

Referencia

Comparative efficacy of coronary artery bypass surgery vs. percutaneous coronary intervention in patients with diabetes and multivessel coronary artery disease with or without chronic kidney disease

  • Baber U, Farkouh ME, Arbel Y, Muntner P, Dangas G, Mack MJ, et al.
  • Eur Heart J. 2016 Dec 7;37(46):3440-7.

Bibliografía

  1. Farmer JA. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes: the FREEDOM trial. Curr Atheroscler Rep. 2014 Jul;16(7):426.
  2. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007 Nov 7;298(17):2038-47.
  3. Muntner P, He J, Astor BC, Folsom AR, Coresh J. Traditional and nontraditional risk factors predict coronary heart disease in chronic kidney disease: results from the atherosclerosis risk in communities study. J Am Soc Nephrol JASN. 2005 Feb;16(2):529-38.
  4. Mark PB, Johnston N, Groenning BA, Foster JE, Blyth KG, Martin TN, et al. Redefinition of uremic cardiomyopathy by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging. Kidney Int. 2006 May;69(10):1839-45.

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