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Disfunción ventricular derecha: implicaciones arrítmicas

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Estudio observacional con seguimiento a pacientes con disfunción ventricular izquierda de cualquier causa para registrar eventos arrítmicos, y que estudia la disfunción ventricular derecha como predictor de los mismos.

La fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) se mantiene como el principal factor de estratificación de riesgo usado para la selección de pacientes candidatos a desfibrilador automático implantable (DAI). Sin embargo, la FEVI usada en solitario no identifica correctamente una proporción significativa de pacientes que presentarán muerte súbita cardiaca (MS). En este estudio, se examina la fracción de eyección de ventrículo derecho (FEVD) medida mediante resonancia magnética cardiaca (RMc) como predictor de futuros eventos arrítmicos en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

Trecientos catorce pacientes consecutivos con cardiopatía isquémica (CI) o miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI), sometidos a RMc, fueron seguidos para detectar el evento primario, definido como MS o terapia apropiada del DAI. En estos pacientes se cuantificó de forma ciega los volúmenes de ventrículo izquierdo y derecho mediante secuencias cine, así como cuantificación de la fibrosis mediante realce tardío de gadolinio. La disfunción sistólica ventricular derecha (DSVD) fue definida como FEVD ≤45%. 164 pacientes presentaron CI y 150 MDNI, con una FEVI media de 32 ± 12% (rango 6-54%) con una FEVD de 48 ± 15%(rango 7-78%). Con una mediana de seguimiento de 773 días, 49 pacientes (15,6%) sufrieron el evento primario (9 MS, 40 terapias apropiadas del DAI). La DSVD fue un factor predictivo independiente del evento primario tanto en modelos univariados como multivariados (Hazard ratio (HR)=2,98; p=0,002). Entre aquellos pacientes con FEVI >35%, (121 pacientes, FEVI media 45 ± 6%), la DSVD tuvo un HR ajustado de 4,2 (p=0,02) en el conjunto de la cohorte, y un HR=6,9 (p=0,03) en el grupo de MDNI.

Como conclusión, en este artículo la DSVD es un fuerte predictor de eventos arrítmicos. En los pacientes con FEVI >35% y riesgo alto de MS, actualmente infradetectados por los protocolos, la DSVD por RMc puede ser un discriminador útil entre sujetos con alto y bajo riesgo, aunque los resultados deberán ser validados con estudios aleatorizados.

Comentario

Históricamente, la predicción de eventos de MS se ha basado en datos relativos al ventrículo izquierdo, primordialmente la fracción de eyección. Basándose una FEVI ≤30-40% (según estudios) se ha demostrado la utilidad en la prevención de muerte súbita primaria y secundaria, tanto en miocardiopatía isquémica y dilatada no isquémica, bajo tratamiento médico óptimo. No obstante, artículos recientes como el DANISH, si bien no invalidan las indicaciones fuertemente establecidas de DAI en prevención primaria, dejan patente que debemos seguir avanzando para continuar mejorando la detección de los pacientes en riesgo de MS.

La disminución de la FEVI viene acompañada de remodelado estructural del ventrículo izquierdo que favorece futuros eventos arrítmicos. No obstante, hasta ahora no se ha prestado demasiada atención al ventrículo derecho desde el punto de vista de predictor de MS. Este artículo es el primero en el que se explora la función ventricular derecha como predictor de eventos de MS, con resultados llamativos tanto en el conjunto de pacientes con DSVI como en el subgrupo de pacientes que estarían fuera de prevención primaria por guías actuales por criterios de FEVI.

Como muy bien se comentó en la primera mesa/debate del primer congreso de cardiología virtual de la Sociedad Española de Cardiología (eCardio), versada en indicaciones primarias de DAI, los dos ponentes estuvieron de acuerdo en que la literatura se ha centrado en la FEVI como marcador predictor predominante de eventos de muerte súbita cardiaca y que tenemos que buscar nuevos predictores. Este artículo, sin ser definidor de cambios en la práctica clínica, y con todas sus limitaciones, puede dar pie a futuros estudios aleatorizados que puedan mejorar la practica clínica habitual expandiendo las variables predictoras mas allá del ventrículo izquierdo.

Referencia

Right ventricular ejection fraction is incremental to left ventricular ejection fraction for the prediction of future arrhythmic events in patients with systolic dysfunction

  • Yoko Mikami, Umjeet Jolly, Bobak Heydari, Mingkai Peng, Fahad Almehmadi, Mohammed Zahrani, Mahmoud Bokhari, John Stirrat, Carmen P. Lydell, Andrew G. Howarth, Raymond Yee and James A. White.
  • Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10:e004067.

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