Estudio observacional y retrospectivo centrado en el análisis de la tasa de reevaluación de la FE en pacientes tras IAM con FE ≤35%, el empleo de DAI durante el primer año tras el evento y la asociación entre ambas.
La recomendación actual de las guías se centra en la valoración del paciente candidato a desfibriladores automáticos implantables (DAI) tras al menos 40 días del evento isquémico, de forma que, en pacientes no revascularizados se recomienda reevaluar la fracción de eyección (FE) transcurrido ese tiempo, el cual se prolonga a 90 días en pacientes revascularizados. La evidencia existente apoya la idea de la infrautilización de esta estrategia terapéutica, sobre todo en prevención primaria de pacientes con historia de infarto agudo de miocardio (IAM) y FE≤ 35%, ante lo cual, la revaloración de la FE implica un recordatorio más para plantearla.
Con el objetivo de estudiar este fenómeno se analiza un total de 10289 pacientes de 441 hospitales, con episodio de SCASEST o SCACEST registrado en la base del ACTION Registry-GWTG con ingreso índice entre enero de 2007 y septiembre de 2010 y FE en el mismo menor o igual al 35%.
Todos los pacientes incluidos presentaban cobertura por parte de Medicare, por lo que consecuentemente presentaban edad igual o superior a los 65 años.
Se recurre a la regresión de Cox como test de análisis multivariante en la evaluación de la relación entre la tasa de revaloración de la FE y la implantación de DAI en el primer año tras el episodio de IAM, previa estratificación según se revascularizara o no durante el ingreso índice.
De forma global, la tasa de reevaluación de la FE dentro del primer año del alta fue del 66.8%, significativamente mayor en pacientes revascularizados que en no revascularizados (76.9% vs 57.7%, p<0.001), en los cuales se describió una tendencia a realizarse de forma más precoz (mediana de 67 vs 84 días en no revascularizados, p<0.001).
Independientemente del estado de revascularización, la reevaluación de la FE se asoció a una mayor probabilidad de implantación de DAI durante el primer año tras el evento en la muestra estudiada (hazard ratio ajustado de 10.6, IC 95% 7.7-14.8 y 6.1, IC 95% 4.1-9.2, para revascularizados y no revascularizados, respectivamente). Un punto interesante es que la tendencia de implante de DAI resultó estadísticamente superior en pacientes ambulatorios revascularizados con FE reevaluada frente a pacientes ingresados (12 veces superior frente a 8, p =0.01). En pacientes no revascularizados, la tendencia persistía superior en pacientes ambulatorios, sin alcanzar en este caso la significación estadística. La interpretación de este resultado se puede relacionar con la indicación de la prueba. En el paciente estable ambulatorio muy probablemente está más dirigida a la optimización del tratamiento con dispositivos sin otros parámetros paralelos que en pacientes descompensados puede resultar de interés evaluar.
Asimismo, se confirma que la tasa global de implante de estos dispositivos como prevención primaria en este subgrupo de pacientes sigue siendo baja (11%), con una discreta mayor tendencia en el paciente revascularizado que en el no revascularizado.
Comentario
Si bien tras la reciente publicación del estudio DANISH, la evidencia del DAI en población con insuficiencia cardíaca sistólica de origen no isquémico queda en entredicho, el beneficio de dicha terapia en pacientes con historia de infarto agudo de miocardio, se mantiene establecido de forma robusta por parte de las guías actuales (clase de recomendación I, nivel de evidencia A).
De este modo, aquel paciente con dichos antecedentes, FEVI ≤ 35%, tratamiento médico optimizado y persistencia de clase funcional NYHAII-III se convierte en un candidato idóneo para plantear esta estrategia de prevención primaria.
La infrautilización de dicho eslabón terapéutico en este contexto es una de los razones principales que motivan dicho estudio, el cual plantea como principal hipótesis la relación entre la reevaluación de la FE y la mayor tendencia a la implantación de DAI, la cual se confirma.
En este sentido, constituye un análisis de gran envergadura con el mayor tamaño muestral y mayor representatividad nacional sobre reevaluación de FE postIAM realizado hasta el momento. Éste plantea que algo tan relevante y a priori considerado esencial como el seguimiento a corto plazo en términos de FE de estos pacientes, se realiza de forma global en menos de un 70%. Asimismo, su práctica es paradójicamente más habitual y más precoz en el paciente revascularizado que en el no revascularizado, en cuyo caso la ventana temporal para una revaloración debería ser más recortada.
Es lógico pensar que, si bien la implantación del DAI a día de hoy no se recomienda en los primeros 40 días tras un síndrome coronario agudo salvo otras indicaciones, el no cumplir con dicho seguimiento evolutivo implica que muchos pacientes que potencialmente pueden beneficiarse, se pierdan.
Por otro lado, entre las principales limitaciones, además de la imposibilidad de la inferencia casual sólida al tratarse de un estudio observacional, encontramos las que la propia base de investigación del sistema Medicare nos ofrece. La población en la que se centra es de una edad igual o superior a los 65 años, por lo que hacen falta más estudios que validen dichos resultados incluyendo a una amplia franja de población más joven que no queda representada en el presente estudio, más similar a la incluida habitualmente en ensayos clínicos y en la que en la práctica clínica habitual tiende a pensarse más de cara a un tipo de manejo más invasivo.
Asimismo, no hay posibilidad de conocer cifras exactas de FE en la reevaluación, así como tampoco la clase funcional ni el tratamiento médico, optimizado o no, recibido hasta ese momento para hacer frente al remodelado ventricular.
Otro punto de interés ignorado son los casos de rechazo por parte del paciente tanto de la reevaluación de FE como de implante de DAI planteadas por el especialista. Interesante a su vez sería conocer las razones médicas que considera el cardiólogo clínico ante aquéllos casos en los que, si bien el paciente reúne sobre el papel todos los requisitos, aún así no se procede al implante del dispositivo.
Todo ello contribuiría a facilitar la comprensión de la tasa global tan baja de implantes registrada (11%), mayor discretamente en revascularizados que en no revascularizados (12 frente a 10%), en la que, como se enfatiza a lo largo del presente trabajo, influyen con la misma magnitud tanto los deseos, como la comorbilidad y las expectativas de vida de los pacientes.
Referencia
- Sean D. Pokorney, Amy L. Miller, Anita Y. Chen, Laine Thomas, Gregg C. Fonarow, James A. de Lemos, Sana M. Al-Khatib, Eric J. Velazquez, Eric D. Peterson, Tracy Y. Wang
- Circulation.2017;135:38-47
