Los ensayos clínicos sobre el implante de desfibriladores (DAI) en prevención secundaria de muerte súbita cardiaca se realizaron hace casi dos décadas, y se incluyeron pocos pacientes ancianos. Este estudio evaluó la morbilidad y la mortalidad de los pacientes de edad avanzada que recibían implante de DAI en prevención secundaria en la práctica clínica contemporánea.
Este estudio prospectivo se basa en los datos del registro nacional de desfibriladores de Estados Unidos, realizado en 956 hospitales. Los objetivos de valoración principales fueron la mortalidad, hospitalizaciones e ingreso en una residencia en los dos años siguientes al implante. Se hizo estratificación según la edad en tres grupos (65 a 69, 70 a 74, 75 a 79 y ≥ 80 años de edad) y se realizó un análisis multivariante con un ajuste por edad entre otras variables.
La edad media fue de 75 años en el momento del implante: 25,3% eran <70 años de edad y 25,7% eran ≥80 años de edad. La mortalidad global a los 2 años fue del 21,8%, oscilando entre el 14,7% entre los <70 años de edad y el 28,9% entre los ≥80 años de edad (riesgo ajustado 2,01; IC del 95%: 1,85 a 2,33; p<0,001). La incidencia acumulada de hospitalizaciones fue del 65,4%, desde el 60,5% en los menores de 70 años hasta el 71,5% en los mayores de 80 años (riesgo ajustado: 1,27; IC del 95%: 1,19 a 1,36; p<0,001). La incidencia acumulada de ingreso en una residencia osciló entre el 13,1% entre los <70 años de edad y el 31,9% entre los ≥80 años de edad (riesgo ajustado: 2,67; IC del 95%: 2,37 a 3,01; p<0,001); El riesgo de ingresar en una residencia fue mayor en los primeros 30 días.
Los autores concluyen que casi 4 de cada 5 pacientes de edad avanzada que reciben un DAI en prevención secundaria sobreviven al menos 2 años. Las altas tasas de hospitalizaciones e ingreso en residencias, particularmente entre los pacientes más viejos, identifican necesidades de atención no cubiertas después del implante del dispositivo.
Comentario
En este registro prospectivo se analiza la evolución de una cohorte de pacientes tratados con implante de DAI en prevención secundaria en la práctica clínica habitual. Debido al envejecimiento poblacional, estamos asistiendo a un cambio sustancial en el espectro de pacientes atendidos en los servicios de Cardiología. El implante de DAI ofrece una promesa futura de prevenir la muerte súbita arrítmica en los pacientes ya declarados de alto riesgo por haber presentado un evento. Existen pocos estudios previos sobre el tema, y con resultados dispares (con pocos pacientes ancianos incluidos, poco representativos).
Las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica indican implantar un DAI en prevención secundaria a los pacientes que tienen una supervivencia estimada superior a un año, en buena situación funcional. En este registro la supervivencia a dos años fue razonablemente buena. El problema es la calidad de vida, dado que el ingreso en una residencia fue elevado (1 de cada 5 pacientes, sobre todo el primer mes después del implante) y el riesgo de hospitalizaciones alcanzó casi dos tercios a los dos años. Como era esperable, este riego fue incrementándose según el estrato de edad. Los pacientes octogenarios tuvieron un riesgo de mortalidad y de hospitalizaciones al menos del doble.
Las limitaciones son las propias de un estudio observacional. Además, dado que solo se analizó la cohorte de pacientes que recibió implante de DAI, no puede deducirse el impacto que tuvo el dispositivo en la supervivencia. Tampoco pudieron compararse las características con el grupo de supervivientes de muerte súbita que no recibieron DAI.
Los autores concluyen que una proporción significativa de pacientes que sobreviven a una muerte súbita arrítmica tienen edad avanzada, y elevada comorbilidad. La decisión de implantar un DAI debe tomar en consideración aspectos como la fragilidad y preferencias del paciente. La supervivencia es buena en los pacientes que reciben el implante del dispositivo. La elevada frecuencia de hospitalizaciones e ingreso en residencias debe hacernos reflexionar sobre la posibilidad de necesidades sanitarias no cubiertas en esta población.
Referencia
- Jarrod K. Betz, David F. Katz, Pamela N. Peterson, Ryan T. Borne, Sana M. Al-Khatib, Yongfei Wang, Carolina Malta Hansen, David D. McManus, Jehu S. Mathew, Frederick A. Masoudi
- J Am Coll Cardiol. 2017;69(3):265-274.
