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Foramen oval permeable: ¿cierre o no cierre?

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En este trabajo se compara el cierre percutáneo con el tratamiento médico en pacientes con foramen oval permeable (FOP) que presentan un accidente cerebro-vascular (ACV) criptogénico. Los investigadores tomaron como referencia datos de los tres principales estudios aleatorizados publicados hasta el momento: el CLOSURE I, en el que se utilizó el dispositivo STARFlex (NMT Medical, Inc., Boston, Massachusetts), el PC y RESPECT, en los que se utilizó el dispositivo Amplatzer (AGA Medical/St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota). El end-point primario fue un combinado de ACV, accidente isquémico transitorio (AIT) o muerte por cualquier causa. Los end-point secundarios fueron la presencia de ACV y un combinado de ACV, AIT y muerte precoz (en los primeros 45 días tras la aleatorización).

Se incluyeron en el análisis un total de 2.303 pacientes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación al end-point primario en el análisis no ajustado (HR 0,69; 95% [0,47-1,01]; p 0,053), pero sí en el análisis ajustado (HR 0,68; 95% [0,46-1,00]; p 0,049), a favor de cierre percutáneo. La presencia de ACV durante el seguimiento (ACV recurrente) fue significativamente menor en el grupo de cierre percutáneo, tanto en el análisis no ajustado como en el ajustado (HR 0,58; 95% [0,34-0,98]; p 0,043 y HR 0,58; 95% [0,34-0,99]; p 0,044, respectivamente). Por otra parte, no hubo diferencias significativas en términos de sangrados, pero la aparición de fibrilación auricular (FA) fue mayor en el grupo de cierre.

Los investigadores concluyen que el cierre percutáneo del FOP en pacientes con ACV criptogénico reduce el ACV recurrente y el end-point primario en el análisis ajustado, pero no en el no ajustado.

Comentario  

Sabemos que la persistencia del FOP en adultos es un hallazgo común (se ha descrito una prevalencia del 25% en la población general) y en la mayoría de los casos sin repercusiones clínicas. Sin embargo, aproximadamente el 30% de los ACV isquémicos son definidos como "criptogénicos" y la mitad de los pacientes <60 años con ACV criptogénicos tienen FOP.

Entre los mecanismos fisiopatológicos que se han postulado para explicar la aparición de ACVs en pacientes con FOP, están el "paso" de pequeños trombos desde el territorio venoso al arterial a través del foramen y la formación de microtrombos en el propio foramen.

Todavía existe mucha controversia acerca del mejor tratamiento para estos pacientes (cierre del FOP vs tratamiento antiagregante/anticoagulante). En ninguno de los tres principales estudios aleatorizados publicados hasta el momento (Closure I, PC y RESPECT) ni en los meta-análisis realizados, la estrategia invasiva ha resultado ser claramente superior al tratamiento médico.

En este meta-análisis, y a diferencia de otros publicados con anterioridad en los que se tomaron datos agrupados "aggregate patient data meta-analysis", los investigadores analizaron los datos de forma individual "individual patient data meta-analysis", lo que aporta mayor solidez a los resultados.

Además, a la hora de considerar el cierre del FOP en pacientes con ACV criptogénicos, debemos considerar otras variables importantes, tanto anatómicas (presencia de aneurisma del septum interauricular, túnel largo, cortocircuito derecha-izquierda espontáneo) como demográficas (edad del paciente) que nos pueden orientar hacia una u otra opción terapeútica.

En conclusión, en este momento tenemos datos que confirman que el cierre percutáneo del FOP en pacientes con ACV criptogénico reduce el riesgo de ACV recurrente.

Referencia  

Device closure of patent foramen ovale after stroke: pooled analysis of completed randomized trials

  • Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R, et al.
  • J Am Coll Cardiol 2016;67:907–17.

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