Los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica tienen menor riesgo de arritmias letales que aquellos con cardiopatía isquémica. El DEA añadido a la resincronización tiene escaso impacto en la supervivencia.
Los pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) no isquémica tienen un menor riesgo de arritmias y una mayor probabilidad de respuesta a la resincronización cardiaca en comparación con pacientes con MCD isquémica. El objetivo de este estudio fue investigar el impacto del desfibrilador (DEA) añadido a la resincronización en prevención primaria en función de la cardiopatía de base.
Este es un estudio observacional multicéntrico europeo que incluyó a 5.307 pacientes con los diagnósticos de MCD isquémica y no isquémica. Se hizo un análisis estadístico multivariante para control de factores de confusión.
Después de un seguimiento medio de 41,4±29 meses el grupo de pacientes con MCD isquémica tenían una mortalidad por todas las causas menor cuando se implantaba un desfibrilador-resincronizador en comparación con la resincronización aislada (riesgo de mortalidad ajustado 0,76; IC 95% [0,62 a 0,92]; p=0,005), mientras que en pacientes con MCD no isquémica, la diferencia no fue significativa (riesgo ajustado: 0,92; 95% IC [0,73 a 1,16]; p=0,49). La mortalidad súbita observada en los pacientes a los que no se implantó desfibrilador fue en el 8% en MCD isquémica y 0,4% en no isquémicos.
Los autores concluyen que en pacientes con insuficiencia cardiaca con indicación de terapia de resincronización, aquellos con MCD no isquémica no se ha observado un beneficio adicional al implante de un desfibrilador, en comparación con la MCD isquémica.
Comentario
En este registro europeo se analiza la eficacia comparativa de la terapia de resincronización cardiaca con o sin desfibrilador según la cardiopatía de base. El desfibrilador en pacientes con MCD isquémica reduce la mortalidad, pero en MCD no isquémica existe controversia. Los resultados de este registro son concordantes con el estudio DANISH, un ensayo aleatorizado recientemente publicado. En un editorial acompañante del artículo, Wayne Cecil Levy defiende que el mayor beneficio del desfibrilador se observa cuando la incidencia de muerte súbita es elevada, como ocurre en pacientes con cardiopatía isquémica. La mejoría de la fracción de eyección también se asocia a menor mortalidad por insuficiencia cardiaca y de causa súbita, siendo un efecto esperable de la terapia de resincronización. En cambio, el desfibrilador solo reduce la muerte súbita, por lo que su eficacia es menor en el grupo sin cardiopatía isquémica, en los que la incidencia de muerte súbita fue muy baja.
Las limitaciones de este registro son las esperables de un estudio observacional. Además la generalización del riesgo a todos los pacientes con MCD no isquémica no parece adecuada, ya que este grupo es muy heterogéneo y el perfil de riesgo arrítmico podría ser muy diferente. Es posible que la ausencia de significación fuera explicable por una falta de potencia estadística, ya que solo 1.270 pacientes no recibieron desfibrilador (menor número que en otros estudios).
Para valorar el riesgo de muerte súbita es necesario tomar en consideración otros factores como la historia familiar, la presencia de fibrosis o cicatriz que podría observarse en técnicas de imagen, mutaciones que confieren mayor riesgo arrítmico o el tipo de miocardiopatía, entre otros. Sería adecuado desarrollar una herramienta que permitiera realizar una estratificación del riesgo más precisa en estos pacientes.
Referencia
Adding Defibrillation Therapy to Cardiac Resynchronization on the Basis of the Myocardial Substrate
- Barra S, Boveda S, Providência R, Sadoul N, Duehmke R, Reitan C, Borgquist R, Narayanan K, Hidden-Lucet F, Klug D, Defaye P, Gras D, Anselme F, Leclercq C, Hermida JS, Deharo JC, Looi KL, Chow AW, Virdee M, Fynn S, Le Heuzey JY, Marijon E, Agarwal S.
- J Am Coll Cardiol. 2017;69:1669-1678.
