Se sabe que la artritis reumatoide (AR) aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica y que por lo tanto podría estar detrás del origen de algunos casos de insuficiencia cardiaca (IC) de etiología isquémica.
No queda claro, sin embargo, si la AR podría ser causa de IC de estiología no isquémica. El trabajo presentado pretende aclarar esta controversia teniendo como objetivo investigar el riesgo relativo de IC en global y por subtipos (isquémica y no isquémica) en pacientes con AR.
Se trata de un estudio que analiza dos extensos registros de pacientes con AR en Suecia (61.888 pacientes con AR) y los compara con la población general (emparejándolos 1:10). Por un lado se buscó la presencia de IC previa antes de la aparición de la AR, siendo calculada como odds ratio (OR), y por otro lado la incidencia de nuevos casos de IC en pacientes afectos de AR, calculada como hazard ratio (HR).
La presencia de IC previa a la aparición de AR no era mayor que en el resto de la población, por lo que no parece que la IC fuera un factor causal de AR. En cuanto a la cohorte de AR de nueva aparición el riesgo relativo (RR) de desarrollar IC de cualquier tipo, isquémica y no isquémica, fue del 1,27 y 1,22 respectivamente. El riesgo de IC no isquémica aumentaba rápidamente después del inicio de la enfermedad, a diferencia de la IC isquémica. En la cohorte de pacientes con AR de cualquier duración el RR fue de 1,88 y 1,71 para IC isquémica y no isquémica, respectivamente. La alta actividad inflamatoria de la AR se asoció a la aparición de IC, sobre todo no isquémica.
Concluyen que los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de desarrollar IC, que no puede ser explicado exclusivamente por el mayor riesgo de cardiopatía isquémica. La aparición de IC se producía rápidamente tras el diagnóstico de AR y se asociaba a la severidad de la enfermedad.
Comentario
Cada día se sabe más sobre los mecanismos inflamatorios que contribuyen en la fisiopatología de la IC. En este sentido, cabe pensar que las enfermedades que provocan un estado de inflamación sistémica podrían predisponer al desarrollo de la IC. La artritis reumatoide es una de estas enfermedades que producen un estado inflamatorio sistémico. Es conocida su relación con la cardiopatía isquémica y con la enfermedad cardiovascular en general. Se sabe menos sobre su relación con la IC; si acaso se podría esperar que produjera un aumento de casos de IC de etiología isquémica. Estudios retrospectivos previos sugieren mayor incidencia de IC en general en pacientes con AR y también sugieren que una mayor actividad inflamatoria de la AR se asocia a un aumento del riesgo de IC.
El estudio que presentamos pretende establecer el riesgo de incidencia de IC (en general y por subtipos) en pacientes afectos de AR, en comparación con la población general. Se trata del mayor estudio realizando en este ámbito, partiendo de dos amplios registros de pacientes suecos, analizando los datos entre 1997 y 2012 retrospectivamente, y emparejándolos 1:10 con sujetos de la población de similares características sin AR. Para determinar la prevalencia de IC en los pacientes antes del diagnóstico de AR se planteó un estudio de casos-control, calculando el riesgo relativo como odds ratio. Para establecer la incidencia de IC después del diagnóstico de AR se realizó un diseño de cohortes, finalizando el seguimiento en el momento de diagnóstico de IC, el año 2012 o muerte del paciente.
En el momento del diagnóstico de AR la historia previa de IC no era más frecuente en pacientes con AR que en sus comparadores (2,8% vs. 2,5%). De los pacientes con nuevo diagnóstico de AR el 2,6% desarrolló IC frente al 2% del grupo comparador, lo que supone un HR de 1,22 para el desarrollo de IC (1,27 para IC isquémica y 1,22 para IC no isquémica). La positividad del factor reumatoide (FR) se asoció con un aumento del riesgo del 40% para desarrollar IC. El riesgo relativo de IC se incrementaba notablemente en el primer año después del diagnóstico de AR (HR 2,06) y posteriormente se reducía. En este primer año, la VSG elevada y el score de actividad de la enfermedad elevado se asociaron principalmente con el mayor riesgo de IC no isquémica. En la cohorte de pacientes con AR de cualquier duración el HR fue de 1,88 y 1,71 para IC isquémica y no isquémica, respectivamente.
Se observó un aumento de la incidencia de IC en general, que no se podía explicar por otras comorbilidades o enfermedades cardiovasculares, y que se asociaba especialmente a periodos de mayor actividad de la AR. El aumento del riesgo de IC en ausencia de cardiopatía isquémica es una novedad importante, que hace plantearse cuál puede ser la causa de esta patología en el seno de la AR. La importante actividad inflamatoria relacionada a la AR puede influir en el desarrollo de IC mediante varias vías. La inflamación también participa en todos los estadios de la enfermedad aterosclerótica. Los resultados indican una asociación interesante entre la alta actividad inflamatoria en algunos periodos de la AR y la incidencia de IC. Ello podría afectar al miocardio conduciendo al desarrollo de IC poco tiempo después del diagnóstico de AR. Los miocardiocitos reaccionan a los estímulos inflamatorios expresando citoquinas, quemoquinas y moléculas de adhesión celular, que conducen a un reclutamiento de leucocitos y a un deterioro de la contractilidad miocárdica. La inflamación también induce disfunción endotelial, hipertrofia y fibrosis en el miocardio, pudiendo conducir a IC. Los fármacos empleados en el tratamiento de la AR también podían haber tenido su influencia en el desarrollo de la IC. Se observó una importante asociación entre el uso de corticoides y la aparición de IC no isquémica. Otros fármacos como los anti TNF-α no han mostrado favorecer el desarrollo de IC.
El estudio, no obstante, tiene varias limitaciones. Se trata de un estudio observacional y retrospectivo, que se basa en diagnósticos codificados obtenidos de registros de pacientes. La definición de IC isquémica requería la presencia de IC y de cardiopatía isquémica en el mismo paciente, sin embargo no tenía por qué existir una relación causal entre la una y la otra. Del mismo modo la IC no isquémica requería que no hubiese diagnóstico de cardiopatía isquémica, pero podría haber casos en los que no se hubiera indagado la causa de la IC. Tampoco se pudo acceder a datos como la fracción de eyección (FE) lo que impedía la clasificación actual de IC con FE preservada o reducida. Los pacientes con AR al ser seguidos de una forma más estrecha, también podían haber sido sobrediagnosticados de IC.
Este trabajo sirve para establecer la relación entre la AR y la IC independientemente de la presencia de cardiopatía isquémica. Asimismo se establece una mayor incidencia de IC en los periodos de mayor actividad inflamatoria de la AR. Desde un punto de vista clínico estos hallazgos tienen su relevancia, haciéndonos estar vigilantes a la aparición de IC al inicio de la AR o en periodos de mayor actividad de la enfermedad.
Referencia
Association Between Rheumatoid Arthritis and Risk of Ischemic and Nonischemic Heart Failure
- Ängla Mantel, Marie Holmqvist, Daniel C. Andersson, Lars H. Lund, Johan Askling.
- JACC VOL . 69 , NO. 10, 2017, MARCH 1 4, 2017: 1275-85.
