Revisión que resume la prevalencia, fisiopatología y hallazgos diagnósticos incluyendo una valoración morfológica y funcional y el tratamiento de los pacientes con trayecto intramiocárdico.
El trayecto intramiocárdico (TI) es un término referido a la sobreposición de músculo sobre un segmento de una arteria epicárdica (como una arteria tunelizada). Aunque el TI puede encontrarse en cualquier arteria epicárdica, la mayoría de las veces ocurre en la descendente anterior. Estas anomalías congénitas coronarias se han conocido anatómicamente desde hace mucho tiempo y se consideran tradicionalmente una condición benigna; aunque, la asociación entre isquemia miocárdica y el TI ha incrementado su relevancia. Esta revisión resume la prevalencia, fisiopatología y hallazgos diagnósticos incluyendo una valoración morfológica y funcional y el tratamiento de los pacientes con TI que afecta a la descendente anterior sugiriendo una aproximación pragmática de esta entidad.
Comentario
La prevalencia del TI es muy variable dependiendo del método diagnóstico utilizado. Dado que, en condiciones normales, solo el 15% del flujo coronario ocurre en sístole y el efecto del TI es un evento sistólico (milking), la relevancia clínica de esta entidad siempre se ha cuestionado. Pero existen factores relacionados con el TI (profundidad, afectación de septales, otras arterias afectadas y el grado de reducción del diámetro sistólico) y con el paciente (edad, hipertrofia ventricular y aterosclerosis asociada) que pueden influir en la importancia clínica de este fenómeno. Los autores postulan que en raras ocasiones el TI puede producir cierta isquemia miocárdica, más debido por distintos mecanismos hemodinámicos (gradientes de perfusión transmural y frecuencia cardiaca entre otros) que anatómicos.
El TI puede conllevar vasoespasmo coronario, trombosis y disección coronaria y por tanto el abanico clínico va desde la isquemia silente hasta la muerte súbita. Sin embargo, la alta prevalencia de este hallazgo anatómico (alrededor del 25% de la población) y baja probabilidad de síntomas del mismo, convierte en un gran reto demostrar la relación entre el TI y el espectro clínico atribuido al mismo.
Si bien la valoración anatómica mediante coronariografía (y sus técnicas de imagen intracoronaria) y el TAC es vital para llegar a un diagnóstico, es la valoración funcional la pieza clave para la correlación entre TI y clínica. El TI conlleva un aumento artificial de la presión media utilizada en FFR tradicional y por lo tanto infraestima la importancia hemodinámica de la obstrucción. En este caso, el uso de FFR diastólica con dobutamina es más apropiado para valorar su repercusión hemodinámica. El iFR al ser un parámetro diastólico también podría ser una herramienta útil. En caso de no disponer de estas técnicas invasivas podemos utilizar técnicas de imagen como el eco de estrés, la gammagrafía o la resonancia de estrés.
El tratamiento médico es la base del tratamiento en pacientes sintomáticos y está basado en betabloqueantes e ivabradina por su efecto sobre la frecuencia cardiaca y los calcioantagonistas para evitar el vasoespasmo asociado. Habría que plantearse la antiagregación si existe enfermedad coronaria subclínica y evitar los vasodilatadores puros. La revascularización percutánea queda restringida, dada su alta tasa de complicaciones, a pacientes muy sintomáticos, refractarios a tratamiento médico y no candidatos a cirugía. Las técnicas quirúrgicas se basan en miotomía y/o bypass coronario, debiendo evitar la primera en casos de milking largos (> 25 mm) o profundos (> 5 mm).
Referencia
Left Anterior Descending Artery Myocardial Bridging
- Tarantini G, Migliore F, Cademartiri F, Fraccaro C, Iliceto S.
- J Am Coll Cardiol.2016;68:2887-99.
