Metaanálisis de los cuatro mayores estudios con anticoagulantes orales directos comparando pacientes con y sin valvulopatías (excluyendo estenosis mitral mayor de moderada o prótesis mecánicas).
La valvulopatía y la fibrilación auricular (FA) son dos patologías que habitualmente coexisten. Dicha asociación ha supuesto una limitación en el uso de los llamados nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención tromboembólica, debido al concepto confuso de ‘FA valvular’, que se refiere solo a los pacientes con estenosis mitral moderada o severa o prótesis mecánicas valvulares. Ensayos en fase III comparando NACO con warfarina excluyeron pacientes con estenosis mitral moderada/severa o prótesis valvular mecánica, pero incluyeron pacientes con otros tipos de valvulopatías o cirugías valvulares. El objetivo de este estudio es determinar la seguridad y eficacia relativa de los NACO en pacientes con otras valvulopatías.
Se realizó un metaanálisis de los cuatro estudios en fase III disponibles en la literatura comparando NACO versus warfarina en pacientes con valvulopatía para realizar estimaciones del riesgo relativo y intervalos de confianza (IC) del 95% para infarto cerebral o eventos embólicos sistémicos (SSEE), sangrado mayor, hemorragia intracraneal y muerte por cualquier causa.
Inicialmente el artículo aporta datos de las diferencias de los pacientes con valvulopatía comparados con pacientes sin valvulopatía. Los pacientes con valvulopatía tenían mayor edad, mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca y de cardiopatía isquémica. Se observa una similar incidencia de SSEE (RR 1,13, IC 95% 0,99-1,28) pero una mayor incidencia de sangrado mayor (RR 1,30; IC 95% 1,13-1,49) y mayor incidencia de muerte por cualquier causa (RR 1,34; IC 95% 1,13-1,59).
Entrando en las comparaciones del tratamiento de NACO vs. warfarina, se observó una menor tasa de SSEE en los pacientes tratados con NACO a dosis alta, tanto en el grupo de 13.585 pacientes con valvulopatía (riesgo relativo (RR) 0,7; IC 95% 0,58-0,86) como en el grupo de 58.098 pacientes sin valvulopatía (RR 0,84; IC 95% 0,75-0,95, p interacción 0,13). La tasa de sangrado mayor en pacientes con alta dosis de NACO o warfarina fue similar en el subgrupo de los pacientes con valvulopatía (RR 0,93; IC 95% 0,68-1,27) o en el subgrupo de pacientes sin valvulopatía (RR 0,85; IC 95% 0,70-1,02, p=0,63). Se observó una menor incidencia de sangrado intracraneal entre los pacientes tratados con NACO que entre los pacientes tratados con warfarina, tanto en los subgrupos con o sin valvulopatías (RR 0,47; IC 95% 0,25-0,03, y RR 0,49; IC 95% 0,41-0,59, respectivamente). Respecto al evento de muerte por cualquier causa, no se observó efecto protector del tratamiento con NACO ni en pacientes con valvulopatía (RR 1,01, IC 95%: 0,90-1,14) ni sin valvulopatía (RR 0,88, IC 95% 0,82-0,94).
Los autores del estudio concluyen que los NACO a altas dosis ofrecen una eficacia y seguridad similar en los pacientes con y sin valvulopatía.
Comentario
Desde la aparición de los NACO han sido una importante herramienta para la prevención de eventos embólicos en pacientes con FA, seleccionando el tipo de paciente al que se le administraban. En los pacientes con FA no valvular, los NACO se han demostrado seguros y eficaces. En los pacientes con prótesis valvulares, los NACO ofrecen peor protección que la warfarina, como ya demostró el dabigatran vs. warfarina en el estudio RE-ALIGN. Sin embargo, queda la duda quedaba en los pacientes con valvulopatía sin sustitución valvular mecánica, o en los pacientes con prótesis biológicas. En los pacientes con estenosis mitral moderada o severa no hay datos hasta la fecha con los NACO, por lo que tendremos que esperar a nuevos estudios para tener más información. En cambio, en los pacientes con otras valvulopatías o con prótesis biológicas, este estudio aporta nuevos datos.
Con todas las limitaciones de un metaanálisis basado en datos agregados (no se usan los datos individuales de cada paciente), el presente estudio ofrece diversos puntos sobre los que reflexionar. El primero de ellos es que los pacientes con valvulopatías tienen mayor riesgo de sangrado y de muerte por cualquier causa que los pacientes sin valvulopatías. Este dato será importante a la hora de diseñar futuros estudios con inclusión de los pacientes con y sin valvulopatía.
Otro punto a considerar es la seguridad. El artículo muestra una mayor prevención de embolias con NACO respecto a warfarina, con igual incidencia de sangrado mayor y menor sangrado intracraneal, tanto en pacientes con valvulopatía o sin ella. Estos datos han de ser interpretados con cautela, sobretodo el de sangrado mayor en base a su análisis estadístico de interacción, indicando que hay algún factor de confusión que debe ser estudiado.
En la misma línea, se debería ser prudente en el uso de NACO en los pacientes valvulópatas, ya que el subgrupo valvulópata estudiado consta primordialmente de pacientes con insuficiencias mitrales, aórticas y tricúspides, con poca prevalencia de estenosis mitrales ligeras o aórticas de cualquier grado, o prótesis biológicas.
Por último, el metaanálisis nos alerta que tenemos que unificar criterios para definir la valvulopatía en la FA, por la heterogeneidad mostrada entre los diversos estudios. Como muy bien se comenta en el editorial que acompaña al artículo, hay que clarificar el confuso término de ‘FA valvular’, y el mismo autor del editorial sugiere una escala simple e intuitiva: FA sin valvulopatía, FA con valvulopatía, FA con estenosis mitral o otras lesiones reumáticas, FA con prótesis mecánicas. Con una clasificación como esta o similar, y estudiando cada grupo por separado, se podría hacer una estratificación mucho más detallada de la actual ‘FA valvular’.
En resumen, el presente metaanálisis aporta nuevos datos sobre la paradoja ‘FA no valvular con valvulopatía’, indicando que posiblemente hay un beneficio en aquellos pacientes con valvulopatía de bajo riesgo embolígeno, si bien se deben realizar estudios aleatorizados prospectivos directamente dirigidos a este grupo para poder afirmar e incluir el uso de NACO en estos pacientes en la práctica clínica habitual. Igualmente, la clasificación de ‘FA valvular’ debería ser mejorada para plasmar mejor la realidad clínica.
Referencia
- Giulia Renda, Fabrizio Ricci, Robert P. Giugliano, Raffaele De Caterina.
- J Am Coll Cardiol 2017;69:1363-71.
