Estudio de cohorte cruzado donde se analizan las complicaciones aórticas durante el embarazo (disección o rotura) para intentar demostrar que existe asociación poblacional entre los eventos.
Se han descrito series de casos de disección y rotura aórtica en el embarazo, pero se cuenta con pocos datos de estudios poblacionales que apoyen la asociación.
En este trabajo se realizó un análisis de cohorte cruzado utilizando los datos de las urgencias y unidades de agudos de los centros sanitarios de California, Florida y Nueva York; se incluyeron mujeres mayores de 12 años en gestación o aborto entre 2005 y 2013, sin conocer la edad gestacional de cada paciente, por lo que se asumió la exposición como 40 semanas antes del fin de la gestación. El evento combinado fue disección o rotura aórtica. Basado en el tiempo en el que se conocía el evento aórtico durante el embarazo, se definieron los periodos de riesgo en 6 meses antes y 3 meses después del final de la gestación. Se comparó la probabilidad de cada paciente de desarrollar complicaciones aórticas durante la gestación y al año del final de la misma, durante 270 días que corresponde a la equivalencia del periodo gestacional, siendo de esa forma cada paciente su propio control. En los casos en los que se presentó el evento combinado, se comparó con el periodo de 270 días del año previo a la gestación.
Las tasas de incidencia y sus proporciones fueron calculadas usando la regresión Poisson condicional con errores estándares robustos. De un total de 6.566.826 gestaciones en 4.933.697 mujeres, se evidenciaron 36 casos de disección o rotura aórtica durante el embarazo o puerperio y 9 casos durante el período de control 1 año luego. La tasa de complicaciones aórticas fue de 5,5 (intervalo de confianza del 95% 4,0-7,8) por millón de pacientes durante el embarazo y el periodo postparto, en comparación con 1,4 (intervalo de confianza del 95%, 0,7-2,9) por millón durante el periodo equivalente 1 año después, con estos resultados los autores concluyen, que el embarazo se asoció con un aumento significativo del riesgo de disección o rotura aórtica (tasa de incidencia ratio, 4,0; intervalo de confianza del 95%, 2,0-8,2) en comparación con el control en el periodo 1 año después. El riesgo de disección o rotura aórtica es elevado durante el embarazo y el periodo postparto.
Comentario
En la actualidad los crecientes avances en la salud gestacional han disminuido enormemente la mortalidad materna y en las últimas dos décadas ha habido un importante descenso, la tasa anual de reducción global desde 1990 es del 1,3%1, siendo mucho más marcado el descenso en países desarrollados en comparación con los países en vía de desarrollo, sin embargo, cuando se presenta suele estar relacionada principalmente por patologías cardiacas y en general por condiciones que no habían sido diagnosticadas.
La patología aórtica, aunque es una complicación rara, cuando se presenta durante la gestación lo hace principalmente en paciente con antecedentes de síndrome de Marfan, se han registrado series de 4,4% de los embarazos2, lo que supone un importante riesgo. También se registra un mayor número de complicaciones aórticas en las pacientes con antecedentes de Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos, síndrome de Turner y patologías congénitas de la aorta, aunque suelen estar infradiagnosticadas y sumado al riesgo que se presenta durante la gestación en pacientes sin antecedentes de este tipo, hace que sea importante tenerlo en consideración ante cuadros clínicos de sospecha.
El mecanismo por el cual el embarazo desencadena las complicaciones aórticas no es conocido, aunque existen teorías que lo atribuyen a los cambios hemodinámicos y hormonales propias de la gestación.
En este estudio se demuestra que existe un aumento del evento combinado en mujeres embarazas comparadas con el control, tanto en las que presentan antecedentes de enfermedades de tejido conectivo, que aumentan per se el riesgo, como en las pacientes sanas.
En el estudio las complicaciones se presentaron en las pacientes durante su primera o segunda gestación, sin diferencias en cuanto al periodo del embarazo, 6 meses antes o 3 meses después de finalizado, siendo igual en ambos periodos. El riesgo era significativamente mayor en pacientes con enfermedades de tejido conectivo, sin embargo, en este estudio en el grupo de pacientes con síndrome de Marfan, se presentaron menos complicaciones aórticas de las que se han descrito en otras series, probablemente se expliquen al ser un estudio en vida real, con las diferencias metodológicas que tienen respecto a los ensayos clínicos.
Cabe destacar que en el estudio el riesgo podría estar infraestimado, como lo comentan sus propios autores, dado que al momento de finalizar la gestación se asume que cumplen 40 semanas, al desconocer el tiempo de gestación real e incluir los abortos, que al momento de la finalización no cumplen por definición más de 20 semanas.
En la carta al editor de Chun-Ka Wong y colaboradores, coincidiendo con la opinión de los autores de este artículo se plantea la necesidad dada la escasez de datos clínicos para estos pacientes, de actuar en fomentar y dirigir las investigaciones para lograr un adecuado asesoramiento pre-gestacional y control prenatal, planteando la importancia de desarrollar un esquema de estratificación de riesgo absoluto de los pacientes individuales.
El estudio concluye que el incremento de complicaciones aórticas es importante en el embarazo comparado con los controles, por lo que se requiere de un manejo multidisciplinar sobre todo en los casos con factores de riesgo y hacer una valoración adecuada de este grupo de pacientes.
Referencia
Pregnancy and the Risk of Aortic Dissection or Rupture. A Cohort-Crossover Analysis
- Hooman Kamel, Mary J. Roman, Alex Pitcher, Richard B. Devereux.
- Circulation. 2016;134:527-533.
Bibliografía
- Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, Ahn SY, Wang M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet. 2010;375(9726):1609.
- Pacini L, Digne F, Boumendil A, Muti C, Detaint D, Boileau C, Jondeau G. Maternal complication of pregnancy in Marfan syndrome. Int J Cardiol. 2009;136:156-161.
