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Despistaje de IAM y troponina de alta sensibilidad. ¿Qué protocolo es mejor?

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El artículo que comento evalúa la validez interna y externa de cuatro algoritmos de troponinas de alta sensibilidad (hs-TnI) para el despistaje del infarto agudo de miocardio.

Las troponinas de alta sensibilidad (hs-TnI) presentan un coeficiente de variación <=10%, un menor tiempo hasta el diagnóstico y una mayor área bajo la curva con respecto a las convencionales. Los algoritmos de detección de hs-TnI disponibles son: algoritmo de límite de detección (0h <2 ng/l), algoritmo de punto de corte simple (0h <5 ng/l), algoritmo hs-cTnI 1h y algoritmo hs-cTnI 0/1h.

En este estudio prospectivo y multicéntrico en el que se evaluaron validez interna y externa de los algoritmos de troponinas de alta sensibilidad en 2.828 pacientes en urgencias. La sensibilidad y el valor predictivo negativo fueron muy altos en las cuatro técnicas, sin diferencias en la tasa de eventos cardiovasculares a medio-largo plazo. La mortalidad cardiovascular a 2 años fue significativamente inferior en el algoritmo de límite de detección. El algoritmo de punto de corte sencillo presentó menor sensibilidad y valor predictivo negativo en los pacientes con sintomatología precoz (2 horas).

El estudio concluye que los algoritmos de detección de troponinas de alta sensibilidad son técnicas muy sensibles y de valor predictivo negativo alto, sin diferencias sustanciales entre ellas. Debe evitarse no obstante el algoritmo de punto de corte sencillo en pacientes con sintomatología precoz, por su menor validez interna y generalizabilidad.

Comentario

Comentamos el primer estudio prospectivo que compara seguridad y validez diagnóstica de las cuatro principales estrategias de análisis de troponinas de alta sensibilidad. Los cuatro algoritmos diagnósticos de troponinas de alta sensibilidad demostraron ser tests muy sensibles y de valor predictivo negativo alto, por lo que su rentabilidad diagnóstica se fundamentaría en un resultado negativo sobre una población con una probabilidad pre-test baja. Son necesarios nuevos estudios para analizar pacientes provenientes de ámbitos con probabilidad pre-test baja, intermedia o alta.

Los pacientes con diagnóstico definitivo de infarto agudo presentaban una edad media superior y un menor filtrado glomerular en el análisis de características basales. Esto puede constituir una limitación debido al sobre-diagnóstico de infarto a través de las troponinas de alta sensibilidad en pacientes ancianos (Chenevier-Gobeaux C, et al. Am J Cardiol 2013). Asimismo, pese a excluirse los pacientes con infarto de miocardio con ascenso del segmento ST, esta alteración es precisamente uno de los hallazgos electrocardiográficos registrados (proporción similar en grupo IAM y grupo no-IAM). En este supuesto, el paciente debería excluirse para cumplir con el protocolo del estudio.

En relación al análisis estadístico desconocemos si se aplicaron tests de bondad de ajuste a distribución normal en las variables cuantitativas (edad y EGFR), pero en cualquier caso, el tamaño muestral elevado permitiría efectuar el análisis estadístico con tests paramétricos (en lugar de la U de Mann Whitney empleada), aportando mayor potencia al estudio. Otras limitaciones aparentes fueron la pérdida de muestras por cuestiones logísticas durante la primera hora y la posibilidad de error humano en los cardiólogos independientes. Los resultados no debieron verse influidos, si bien habría sido interesante recoger el índice Kappa de Cohen.

Estos hallazgos solamente son aplicables a las técnicas de detección de hs-TnI disponibles actualmente para la práctica clínica. Deben practicarse nuevos estudios observacionales y experimentales, para analizar estos parámetros con otras técnicas de detección cuando surjan en el futuro.

Referencia

Direct comparison of four very early rule-out strategies for acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin I

  • Jasper Boeddinghaus, Thomas Nestelberger, Raphael Twerenbold, et al.
  • Circulation. 2017 Mar 10. pii: CIRCULATIONAHA. 116. 025661. doi: 10,1161/CIRCULATIONAHA.116025661.

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