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IAM y trombosis de stent muy tardía en la enfermedad coronaria estable

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Estudio que valora la incidencia del infarto agudo de miocardio (IAM) y la trombosis de stent (TS) muy tardía, en pacientes con enfermedad coronaria estable a largo plazo.

 

Es escasa la información actual sobre la incidencia, las correlaciones y el pronóstico asociado al infarto de miocárdico en pacientes con enfermedad coronaria estable. Además, la contribución de la trombosis de stent muy tardía (>1 año) a estos eventos sigue siendo poco comprendida.

Este estudio tuvo como objetivo analizar el riesgo del IAM, junto con los factores asociados relevantes y la mortalidad relacionada en pacientes ambulatorios con enfermedad coronaria estable.

El estudio multicéntrico CORONOR (seguimiento de una cohorte de pacientes COROnarios estables en la región NORd-Pas-de-Calais) enroló a 4.184 pacientes ambulatorios no seleccionados con enfermedad coronaria estable (es decir, IAM o revascularización coronaria previa >1 año). El seguimiento a 5 años se obtuvo en 4.094 pacientes (98%).

Se identificó un riesgo lineal de incidencia de IAM del 0,8% anual, constituyendo una tercera parte el IAM con elevación del segmento ST. El consumo continuo de tabaco, el c-LDL, la enfermedad coronaria multivaso, la diabetes mellitus con HbA1c >7% y la angina persistente se asociaron con mayor riesgo, mientras que la cirugía de revascularización coronaria se asoció con un menor riesgo. Cuando se utilizó como una variable dependiente del tiempo, la incidencia del IAM se asoció con un mayor riesgo de muerte (hazard ratio: 2,05, p<0,0001). Entre los pacientes previamente revascularizados con stent, la TS muy tardía fue la causa en el 20% de los infartos de miocardio y su forma de presentación más frecuente fue como IAM con elevación del segmento ST, en comparación con los IAM no relacionados con un segmento con stent (59% frente a 26%, p=0,001). La mortalidad ajustada en los pacientes con TS muy tardía fue 4 veces mayor que en los pacientes con IAM no relacionado a un segmento con stent.

En pacientes ambulatorios de enfermedad coronaria estable, la incidencia de IAM se produce a una tasa estable de 0,8% anual, está relacionada con la TS muy tardía en un quinto de los casos y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, especialmente para la TS muy tardía. La enfermedad coronaria multivaso y los factores de riesgo residuales no controlados están fuertemente asociados con el infarto de miocardio.

Comentario

La cardiopatía isquémica en una patología crónica y es la primera causa de mortalidad mundial, por lo que es trascendental entender mejor su comportamiento en el tiempo para tomar medidas y realizar esfuerzos en la prevención secundaria. Si bien cada vez más se sabe sobre esta patología, la mayor parte de estudios están enfocados en estudiar a los pacientes inestables, con los rigurosos criterios de exclusión de los ensayos clínicos, quedando algo relegado el seguimiento de los pacientes estables del día a día.

Este estudio es el primero en presentar hallazgos contemporáneos sobre el riesgo de IAM en pacientes ambulatorios y no seleccionados con enfermedad coronaria estable, así como la TS muy tardía en este marco, con un seguimiento a largo plazo.

Se tomó una cohorte de 4.184 pacientes ambulatorios no seleccionados y consecutivos con enfermedad coronaria estable (sin eventos coronarios durante al menos 1 año) de una región del norte de Francia durante los años 2010-2011, con un seguimiento de 5 años al 98% (4.094 pacientes). Se encontró un total de 187 infartos de miocardio en 170 pacientes durante el periodo de seguimiento, obteniendo una incidencia acumulada del 4% (incidencia anual estable de 0,8%), destacando esta baja incidencia en comparación a otros estudios, que podría estar en relación a la baja tasa de angina (7,3%), la buena proporción de tratamiento médico (betabloqueante, IECA y estatinas entre el 80-90%) con el correspondiente mejor control los factores de riesgo cardiovasculares y por ende un grupo con menor riesgo. Casi la tercera parte (32%) de los IAM se presentaron con elevación del segmento ST y se registraron 677 defunciones (91 de ellas de forma súbitas).

En el análisis multivariante, el consumo actual de tabaco (p=0,002), c-LDL (p=0,007), la enfermedad coronaria multivaso (p=0,015), la diabetes mellitus con HbA1c >7% (p=0,016) y la persistencia de angina en la inclusión (p=0,028) se asociaron con un mayor riesgo, mientras que la cirugía de revascularización coronaria previa se asoció con una disminución del riesgo (p=0,011). La tasa de mortalidad de los 170 pacientes que presentaron IAM fue del 20% (34 defunciones) al final del seguimiento, siendo esta tasa el doble de los que no presentaron IAM.

Con lo que respecta a la TS, se produjeron 132 IAM en los 121 pacientes que portaban stent, de los cuales en 27 casos (20%) fueron por TS muy tardía. La TS muy tardía llegó a ocurrir hasta 17 años después de la implantación del stent (mediana de 5,2 años). Los stents farmacoactivos (DES) de primera generación estuvieron involucrados en el 52% de los casos, los DES de segunda generación en el 11% y el stent de metálico sin fármaco en el resto (37%).

La presentación clínica de la TS muy tardía fue diferente del IAM no relacionado a un segmento coronario con stent (p=0,001), la mayoría de los casos con TS muy tardía se presentaron como IAM con elevación del segmento ST (59%), mientras los no relacionados a un segmento coronario con stent se presentaban más frecuentemente como IAM sin elevación del segmento ST (74%). Destacando que la mortalidad ajustada en el seguimiento a los 5 años fue 4 veces mayor después del IAM relacionado con una TS muy tardía (HR ajustado por edad y sexo: 4,16; IC del 95% 1,50-11,50; p=0,006).

En conclusión, la incidencia de IAM en pacientes ambulatorios no seleccionados con enfermedad coronaria estable es un 0,8% anual, la tasa de mortalidad de los pacientes que presentaron IAM fue del 20%, siendo esta tasa el doble de los que no presentaron IAM, lo que muestra la gran importancia en su prevención secundaria. La TS muy tardía se presentó en un 20% de los pacientes con IAM portadores de stents; estos se presentaron en su mayoría como IAM con elevación del segmento ST (59%) e inclusive hubo un caso reportado hasta 17 años después de la implantación del stent, lo que muestra la persistencia de riesgo a pesar de pasar tanto tiempo estable. La mortalidad ajustada a los 5 años fue 4 veces mayor después del IAM por TS muy tardía comparada con el IAM no relacionado a un segmento coronario con stent. Todo este riesgo, aumentando año a año y relacionado incluso a largo plazo con la TS, nos reafirma en continuar enfocando nuestro esfuerzo en buscar el mejor tratamiento para un óptimo control de los factores de riesgo, valorando a futuro la extensión de las nuevas terapias intensas como las de reducción de lípidos, nuevos antiplaquetarios más potentes o la prolongación de su duración en función del perfil del paciente isquémico estable que tenemos en frente en el día a día.

Referencia

Incident Myocardial Infarction and Very Late Stent Thrombosis in Outpatients with Stable Coronary Artery Disease

  • Gilles Lemesle, Olivier Tricot, Thibaud Meurice, Robert Lallemant, Maxence Delomez, Octave Equine, Nicolas Lamblin, Christophe Bauters.
  • Journal of the American College of Cardiology May 2017, 69 (17) 2149-2156.

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