Estudio retrospectivo internacional multicéntrico en el que se analiza la incidencia y predictores de mortalidad precoz en una cohorte de pacientes con cardiopatía estructural sometidos a ablación de taquicardia ventricular.
A pesar de ser una técnica cada vez más empleada, no existen series que reporten datos sobre la incidencia y los predictores de mortalidad precoz de la ablación de taquicardia ventricular en pacientes con cardiopatía estructural. En este estudio, Santangeli et al analizan en una cohorte multicéntrica internacional de 2.061 pacientes con cardiopatía estructural sometidos a ablación de taquicardia ventricular la asociación entre variables clínicas y del procedimiento con la mortalidad durante los primeros 31 días tras el procedimiento.
Según los datos reportados, la incidencia de mortalidad precoz fue del 5% (100 pacientes). De los 100 pacientes fallecidos, 54 (3%) fallecieron durante el ingreso (media de 9 días tras el procedimiento), de los cuales 12 (0,3%) lo hicieron por complicaciones relacionadas con el procedimiento. La principales causas de muerte fueron: 1) TV refractaria en el 22% de los casos y, 2) otras causas cardiacas (fundamentalmente fallo de bomba) en el 39%. En el análisis multivariado, las variables relacionadas con la mortalidad precoz fueron: la FEVI [OR por decremento en un 1% de 1,12 (1,05-1,20)], la enfermedad renal crónica [OR 2,73 (1-10-6,8), la presentación como tormenta arrítmica [OR 3,61(1-37-9,48) y la presencia de TVs no mapeables [5,69 (1-37-23,69)]. La recidiva de TV precoz tras el procedimiento se relacionó con la mortalidad aguda [HR 11,45 (7,47-17,59)] y durante el primer año tras el procedimiento [HR 7,19 (5,57-9,28)].
Estos resultados sugieren que variables clínicas relacionadas con un estado clínico de mayor gravedad y los resultados subóptimos del procedimiento se relacionan con la mortalidad precoz tras la ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural. Conocer estos factores es de gran utilidad a la hora de identificar a los pacientes que más se pueden beneficiar de esta técnica.
Comentario
Actualmente existe consenso acerca de la utilidad de la ablación de taquicardia ventricular para reducir las recurrencias y los choques de DAI en pacientes con cardiopatía, si bien su beneficio en términos de mortalidad no ha sido demostrado. En este sentido, los ensayos randomizados SMASH-VT y VTACH demostraron la superioridad de la ablación con catéter frente a la amiodarona para la reducción de recurrencias, si bien no demostraron beneficio en términos de mortalidad. Se debe tener en cuenta que estos estudios no estaban lo suficientemente potenciados para detectar diferencias en mortalidad. En el más reciente estudio VANISH, la ablación con catéter mostró reducir el endpoint combinado de mortalidad, tormenta arrítmica y choque de DAI frente a la estrategia de escalada de antiarrítmicos; si bien lo hizo a expensas de la reducción en los choques de DAI y en la recurrencia de tormenta arrítmica.
La mortalidad aguda es un indicador muy extendido de la efectividad y seguridad de los procedimientos empleados en la práctica clínica. Este estudio de Santangeli et al constituye la serie más extensa reportando datos de mortalidad precoz tras ablación de TV en pacientes con cardiopatía. En esta serie, el 53% de los pacientes eran isquémicos, el 56% presentaron TVs no mapeables y solo en el 67% se consiguió la no inducibilidad al final del procedimiento. Estos datos son representativos de la población habitualmente referida para este tipo de procedimiento. La incidencia de mortalidad precoz reportada (5%) es consistente con la descrita para procedimientos en pacientes con cardiopatía severa. Por otro lado, los predictores clínicos asociados con la mortalidad en los primeros 31 días (FEVI, insuficiencia renal, tormenta arrítmica) son indicativos de un estado clínico de mayor severidad y, como tales, son conocidos predictores de mortalidad en otros escenarios tales como la insuficiencia cardíaca.
El riesgo de mortalidad asociado a las variables clínicas de los pacientes no es modificable y es, por tanto, intrínseco al procedimiento. En cambio, los datos de este estudio muestran que los resultados de la ablación tienen un gran impacto en la mortalidad precoz. De este modo, la ablación no exitosa se asoció con la mortalidad precoz, presentando un 48% de los pacientes fallecidos recurrencias de TV antes del fallecimiento. Estos datos sugieren que un abordaje dirigido a eliminar la totalidad del sustrato accesible podría resultar en unos mejores resultados agudos del procedimiento y por tanto en una menor mortalidad a corto plazo. Por otro lado, se debe tener en cuenta que en el 52% restante de los pacientes que fallecieron, el fallecimiento no estuvo relacionado con eventos arrítmicos. En estos sujetos, es posible que la TV sea un marcador de deterioro clínico progresivo que conduce a mortalidad precoz. En este sentido, son necesarios más estudios que permitan identificar este subgrupo específico de pacientes en los que la ablación de TV no aporta beneficio en términos de mortalidad a corto plazo y en los que se deberían priorizar las terapias para el fallo de bomba.
Por último, se debe tener en cuenta que los resultados obtenidos en este estudio proceden de centros con dilatada experiencia en la ablación de TV; por lo que no pueden ser extrapolados a la realidad de centros más pequeños con menor experiencia.
En conclusión, la mortalidad precoz tras la ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural es del 5%, similar a la de otros procedimientos realizados en pacientes con cardiopatías severas. Los predictores de mortalidad precoz son variables clínicas asociadas a un estado clínico de mayor severidad (FEVI severamente deprimida, enfermedad renal crónica, tormenta arrítmica) y los resultados subóptimos del procedimiento (recidiva precoz tras el procedimiento). Se requieren más estudios para definir las características de los pacientes en los que la ablación de TV se traduce en un beneficio de mortalidad a corto plazo.
Referencia
- Pasquale Santangeli, David S. Frankel, Roderick Tung, Marmar Vaseghi, William H. Sauer, Wendy S. Tzou, Nilesh Mathuria, Shiro Nakahara, Timm M. Dickfeldt, Dhanunjaya Lakkireddy, Jared Bunch, Luigi Di Biase, Andrea Natale, Venkat Tholakanahalli, Usha B. Tedrow, Saurabh Kumar, William G. Stevenson, Paolo Della Bella, Kalyanam Shivkumar, Francis E. Marchlinski, David J. Callans, on behalf of the International VT Ablation Center Collaborative Group.
- JACC 2017;69:2105-15.
