Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO) han demostrado ser alternativas seguras y eficaces a la warfarina para la prevención de las complicaciones tromboembólicas de pacientes con fibrilación auricular no valvular (FA).
El objetivo de este estudio fue investigar las complicaciones de los NACO en pacientes con FA sometidos a cardioversión electiva.
Este estudio multicéntrico a nivel nacional incluyó de forma consecutiva las cardioversiones en pacientes con FA tratados con NACO entre octubre de 2011 y mayo de 2016. Se recogieron las características de los pacientes, el tratamiento antitrombótico y las complicaciones agudas (<30 días). 1.021 pacientes (edad media de 64 años, 70% hombres) fueron sometidos a cardioversión electiva, de los cuales 680 (52,7%) fueron realizadas en pacientes en tratamiento con dabigatrán, 431 (33,4%) rivaroxabán y 159 (12,3%) apixabán. El CHA2DS2-VASc medio fue de 1,8 (±1,5). Un total de 3 eventos tromboembólicos acaecieron tras la cardioversión (0,2%): 1 paciente en tratamiento con dabigatrán experimentó un ictus isquémico en el día 2 y un paciente con rivaroxabán en el día 4. Un paciente con dabigatrán sufrió un AIT en el día 11. Los tres pacientes habían utilizado las dosis recomendadas de NACO. Se registraron un total de 6 (0,5%) eventos hemorrágicos clínicamente relevantes pero ningún evento grave. Solo una corta duración de la FA se asoció con una menor incidencia de recurrencia.
Los autores concluyen que las complicaciones trombóticas y hemorrágicas relacionadas con los NACO fueron muy infrecuentes (<0,5%) en pacientes de la vida real sometidos a cardioversión eléctrica electiva.
Comentario
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente asociada a la edad y presenta dos complicaciones fundamentales: un riesgo aumentado de tromboembolismos sistémicos (ictus o isquemia de miembros) y un aumento de la frecuencia cardiaca que puede derivar en insuficiencia cardiaca en pacientes con cardiopatía de base (frecuentemente disfunción diastólica) o sintomatología florida y limitante en especial en pacientes jóvenes.
La estrategia de control de ritmo es adecuada para pacientes relativamente jóvenes, sin cardiopatía de base y con una aurícula izquierda no dilatada y, además del tratamiento médico antiarrítmico, la cardioversión eléctrica es una terapia efectiva para recuperar el ritmo sinusal. Por la posible presencia de trombos en la orejuela izquierda se recomienda tratamiento anticoagulante previo de 3 semanas (o la demostración de ausencia de trombos en la OI). Tras la cardioversión la aurícula izquierda queda aturdida, y a pesar de mantener el ritmo sinusal, se puede generar éstasis sanguíneo y por tanto trombos que pueden embolizar, por lo que también está indicado mantener el tratamiento anticoagulante durante 4 semanas tras el procedimiento.
Los anticoagulantes clásicos, inhibidores de la vitamina K (warfarina o acenocumarol) han sido ampliamente utilizados con eficacia en esta situación pero los anticoagulantes directos (nuevos, no-agonistas de vitamina K) como dabigatrán, rivaroxabán y apixabán han demostrado eficacia y seguridad similares y por tanto se recomiendan para su uso en la cardioversión electiva. Esta indicación se basa en los resultados de los ensayos clínicos RE-LY (subanálisis en cardioversión), X-VeRT y ARISTOTLE pero no existen estudios de vida real con tamaños muestrales adecuados que confirmen estos buenos resultados.
Los autores de este estudio se basaron en un registro finlandés donde se recogieron todas las cardioversiones realizadas en este país y analizaron la incidencia de eventos clínicos relevantes a 30 días con los siguientes resultados fundamentales:
- Solo se presentó un 0,2% (3 pacientes) de eventos tromboembólicos: dos ictus y un AIT.
- La tasa de hemorragias clínicamente relevantes fue baja (0,5%) y ninguna de ellas severa.
Parece por lo tanto que los resultados de los ensayos clínicos se confirman con este estudio y que en la población de la vida real los NACO son una buena alternativa a la warfarina para la cardioversión eléctrica, permitiendo mayor comodidad al paciente y al médico por la ausencia de necesidad de realizar controles semanales hasta alcanzar un INR en rango durante tres semanas. Además de ello, permite acortar el tiempo desde la indicación hasta la realización de la cardioversión, siendo este uno de los parámetros con mayor influencia de la tasa de éxito de la cardioversión.
Se echa de menos la comparación con pacientes tratados con warfarina ya que el estudio solo hace un análisis descriptivo de los tratados con NACO aunque como ya puntualizan los autores en la discusión, dada la baja tasa de eventos, para poder realizar una comparación con buen poder estadístico se necesitaría un tamaño muestral hasta 10 veces mayor. Por la misma razón no se pudieron realizar comparaciones entre los tres tipos de NACO.
Como conclusión se puede afirmar que los NACO, en dosis recomendadas y con buena adherencia terapéutica, son efectivos para reducir las complicaciones tromboembólicas de la cardioversión eléctrica presentando una baja tasa de hemorragia.
Referencia
- Saga Itäinen, Mika Lehto, Tuija Vasankari, Pirjo Mustonen, Mervi Kotamäki, Anna Numminen, Heli Lahtela, Aissa Bah, Juha Hartikainen, Anna-Mari Hekkala, Juhani K.E. Airaksinen.
- Europace 2017 eux116. doi: 10.1093/europace/eux116.
