Angioplastia y necesidad de anticoagulación oral. ¿Adiós a la triple terapia?

La triple terapia con warfarina (acenocumarol) más doble antiagregación es el régimen terapéutico estándar tras un intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en pacientes con fibrilación auricular y necesidad de anticoagulación oral, aunque este tratamiento se asocia a mayor riesgo de sangrado.

En este ensayo clínico multicéntrico, los autores aleatorizaron a 2.725 pacientes con fibrilación auricular e ICP (con implante de stent) a recibir triple terapia con warfarina + inhibidor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) + aspirina (que se suspendió entre 1 y 3 meses tras la ICP) o doble terapia con dabigatrán (110 o 150 mg dos veces al día) + inhibidor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor). Fuera de los Estados Unidos, los pacientes de edad ≥80 años (o ≥70 en Japón) solo podían ser aleatorizados al grupo de triple terapia o al de doble terapia con dabigatrán 110 mg. El objetivo primario de seguridad fue la incidencia de sangrado mayor o clínicamente relevante (criterios ISTH) durante el seguimiento (media de 14 meses). El ensayo también fue diseñado para evaluar la no inferioridad de la doble terapia en cuanto a la incidencia del combinado de eventos tromboembólicos (infarto de miocardio, ictus o embolismo sistémico), muerte o necesidad de revascularización.

La tasa de sangrado mayor o relevante fue inferior en el grupo de doble terapia con dabigatrán 110 mg respecto al grupo de triple terapia con warfarina (15,4% frente a 26,9%; hazard ratio [HR] 0,52, intervalo de confianza al 95% [IC 95] 0,42-0,63; p<0,001). La incidencia de sangrado tampoco fue superior en el brazo de doble terapia con dabigatrán 150 mg que en el grupo comparable de triple terapia (20,2% frente a 25,7%, HR 0,72, IC 95 0,58-0,88; p<0,001 para no inferioridad). La tasa del combinado de eficacia fue del 13,7% con la doble terapia (ambos grupos de dabigatrán unidos), y del 13,4% en el grupo de triple terapia (HR 1,04, IC 95 0,84-1,29; p=0,005 para no inferioridad). La tasa de eventos adversos fue totalmente comparable entre grupos.

Los autores concluyen que en los pacientes con fibrilación auricular que se sometieron a ICP, el riesgo de sangrado fue inferior en los que recibieron doble terapia con dabigatrán + inhibidor P2Y12 en comparación con los que recibieron triple terapia con warfarina + inhibidor P2Y12 + aspirina. Además, la doble terapia demostró ser no inferior a la triple terapia en cuanto a la incidencia del combinado de eficacia.

Comentario

El empleo y la necesidad de la doble antiagregación tras una angioplastia coronaria en el paciente anticoagulado es un tema candente dentro de la cardiología. Desconocemos con claridad si la triple terapia (anticoagulación + inhibidor P2Y12 + aspirina) supone una reducción de eventos tromboembólicos tal que contrarreste el mayor riesgo de sangrado. Diversos trabajos han abordado este problema, algunos ya publicados (WOEST, ISAR, PIONEER), con hallazgos que incluso han conseguido cambiar la recomendación dada por las últimas guías clínicas europeas. El presente estudio RE-DUAL PCI aborda el tema de un modo directo.

Los resultados son claros. En pacientes con fibrilación auricular e implante de un stent, la doble terapia con dabigatrán + inhibidor P2Y12 fue más segura (sangrado mayor o relevante) y no menos efectiva (prevención de eventos tromboembólicos/muerte/revascularización) que la triple terapia con antivitamina K + inhibidor P2Y12 + aspirina. Incluso la incidencia del combinado de eficacia fue inferior con doble terapia con dabigatrán 150 que en el brazo de triple terapia (11,8% frente a 12,8%; HR 0,89, IC 95 0,67-1,19; p=0,44). Sin que deje de ser llamativo, este hallazgo es compatible al que ya reportó en su día el estudio WOEST (menos eventos tromboembólicos con doble que con triple terapia), algo que aporta validez al resultado.

Sin embargo, un aspecto reseñable es que, tal y como indican las guías clínicas vigentes, en el brazo de la triple terapia, la aspirina se suspendió de 1 a 3 meses tras la angioplastia (en función del tipo de stent implantado). Teniendo en cuenta que la media de seguimiento fue de 14 meses, no puede obviarse el hecho de que es posible que los resultados sean más bien reflejo del distinto perfil de riesgo y eficacia que presentan, simplemente, dabigatrán y warfarina, algo ya más que reportado desde el ensayo RE-LY hasta los más recientes registros en vida real. Por tanto, es evidente que la cardiología necesita de estudios a gran escala que comparen, sin diferencia del tipo de agente utilizado, triple frente a doble terapia.

Aunque presenta algunas limitaciones (tamaño muestral quizás no suficiente para poder demostrar superioridad en todos los grupos o diseño abierto), los resultados son tan relevantes como prácticos. Cada vez disponemos de más evidencia que refrenda la teoría de que la anticoagulación también es protectora de eventos trombóticos tras un implante de stent, pudiendo presentar la doble terapia con anticoagulación y monoantiagregación un balance de riesgo/beneficio para sangrado/trombosis más equilibrado que la triple terapia.