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Retención de gadolinio por RM: peor pronóstico en miocarditis

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Estudio retrospectivo de 670 pacientes con sospecha de miocarditis y resonancia magnética cardiaca  (RMC) que analiza el impacto pronóstico de la retención tardía de gadolinio (RTG) a largo plazo.

El diagnóstico de la miocarditis es un reto debido a los síntomas y signos clínicos poco específicos y el bajo rendimiento de la biopsia endomiocárdica. La resonancia magnética cardiaca aporta tanto datos anatómicos como de caracterización tisular pero su valor pronóstico como primera medida en pacientes con sospecha de miocarditis es limitada.

Este estudio pretende determinar la supervivencia libre de eventos en una cohorte de pacientes consecutivos con sospecha de miocarditis en relación a los hallazgos de la RMC. Se reclutaron y siguieron 670 pacientes con sospecha de miocarditis, a los que se les realizó RMC, incluyéndose los parámetros de retención tardía de gadolinio entre los años 2002 y 2015. Se realizó un modelo multivariado para eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) y se determinó la mejora de neta de la reclasificación mediante los parámetros de RTG.

Con una mediana de seguimiento de 4,7 años (rango intercuartílico [RIC]: 2,3-7,3 años), se registraron 98 MACE. 294 (44%) pacientes mostraron presencia de RTG, que se asoció con el doble de riesgo de MACE (RR: 2,22; IC 95% 1,47-3,35; p<0,001). Las tasas anuales de MACE en los grupos con presencia y ausencia de RTG fueron respectivamente del 4,8% y 2,1% (p<0,001). En el modelo multivariado, la presencia de RTG mantuvo una asociación significativa con MACE (RR: 1,72; IC 95%: 1,02-2,76; p=0,023). La mejora de la reclasificación fue de 0,39(IC 95% 0,10-0,67) cuando se añadió la presencia de RTG al modelo multivariado para MACE. En cuanto a la localización y patrón, la RTG septal e intramiocárdica mostraron asociaciones significativas con MACE (RR: 2,55, IC 95%: 1,77 a 3,83 y RR: 2,39; IC 95%: 1,54-3,69; ambas con p<0,001). Una distribución parcheada se relacionó con el triple de riesgo para MACE (RR 2,93; IC 95% 1,79-4,80; p<0,001). La extensión de la RTG (por cada 10% de incremento) se correspondió con un incremento del riesgo para MACE del 79% (RR: 1,79; IC 95%: 1,25-2,57; p=0,002). Una RMC normal se correspondió con una tasa de MACE y mortalidad bajas (0,8% y 0,3% respectivamente).

La caracterización tisular miocárdica mediante RMC permite estratificar adecuadamente el riesgo de pacientes con sospecha de miocarditis.

Comentario

La miocarditis es una causa frecuente tanto de muerte súbita como de miocardiopatía dilatada y que debido a su presentación clínica poco específica puede pasar inadvertida. En los casos en los que se diagnostica su gravedad puede ser infravalorada dado que uno de los pocos marcadores pronósticos ampliamente utilizados son la fracción de eyección.

La resonancia cardiaca permite, además de una valoración precisa anatómica y funcional, la caracterización tisular del miocardio, pudiéndose detectar de forma más fiable las consecuencias del daño inflamatorio en forma de necrosis y fibrosis mediante la determinación de la retención tardía de gadolinio, habiéndose determinado en series pequeñas una gran correlación con el pronóstico. La RMC es por tanto una poderosa herramienta tanto en el diagnóstico como en el pronóstico de la miocarditis.

Este estudio pretende confirmar esta relación pronóstica así como establecer si existe un umbral de RTG o si su localización influye en los resultados clínicos de los pacientes.

Para ello se incluyeron 670 pacientes con sospecha de miocarditis a los que se realizó RMC y se siguieron durante unos 5 años.

Los resultados más destacables fueron:

  • La presencia RTG se asoció significativamente con la tasa de MACE, doblando su riesgo.
  • La localización septal e intramiocárdica de la RTG se relacionaron también con el riesgo de MACE.
  • La extensión de la RTG se asoció con el pronóstico, cada 10% de incremento aumentó un 79% el riesgo de MACE.

Aunque se trata de la mayor serie de miocarditis evaluadas con RMC y con un seguimiento clínico a largo plazo, el estudio presenta varias limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo, con baja proporción de biopsias endomiocárdicas y una baja tasa de mortalidad.

A pesar de ello, este estudio confirma la importancia de la RMC en esta patología y en particular de la RTG para una mejor valoración del pronóstico más allá de la fracción de eyección. Desgraciadamente aún no disponemos de una traslación de estos datos para el tratamiento, por lo que aunque es un gran paso conocer el pronóstico, pero este estudio nos debe guiar hacia nuevas investigaciones que nos permita desarrollar nuevas estrategias terapéuticas para mejorarlo.

Referencia

Prognostic Value of Cardiac Magnetic Resonance Tissue Characterization in Risk Stratifying Patients With Suspected Myocarditis

  • Christoph Gräni, Christian Eichhorn, Loïc Bière, Venkatesh L. Murthy, Vikram Agarwal, Kyoichi Kaneko, Sarah Cuddy, Ayaz Aghayev, Michael Steigner, Ron Blankstein, Michael Jerosch-Herold, Raymond Y. Kwong.
  • Journal of the American College of Cardiology Oct 2017, 70 (16) 1964-1976; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.08.050

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