La taquimiocardiopatía (TCMP) es una causa importante de disfunción ventricular izquierda, frecuente en nuestro medio y potencialmente reversible. En este artículo publicado en la revista Heart se realiza un completa revisión de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
El objetivo del artículo es reconocer el diagnóstico de la TCMP, comprender su fisiopatología, determinar las estrategias de tratamiento para restaurar la función ventricular izquierda y la actitud frente a los pacientes no-respondedores a la resincronización cardiaca. Las TCMP condicionan un deterioro reversible de la función ventricular inducida por la persistencia de la arritmia, aunque cada vez es más evidente que pueden ser causadas por ectopia auricular y ventricular que promueven una disincronía, de ahí el empleo del término "cardiomiopatía inducida por arritmias" para describir este fenómeno. Se resalta la definición de TCMP en relación con la etiología: «Disfunción auricular y/o ventricular secundaria a una contracción miocárdica rápida o asincrónica o irregular, revertida parcial o totalmente después del tratamiento de la arritmia causante». El primer informe de un hombre con miocardiopatía dilatada resultante de una fibrilación auricular (FA) rápida data de 1913 (Gossage y Braxton Hicks).
En relación a la fisiopatología, los mecanismos no están totalmente definidos, pero incluyen: isquemia subclínica, anomalías en el metabolismo, estrés redox y sobrecarga de calcio en los miocitos. Estos cambios moleculares y celulares conducen a anomalías en la geometría de la cámara cardíaca y en el modelado ventricular. La reversibilidad de la función ventricular que se puede obtener tratando la taquicardia primaria, condiciona la importancia de una rápida identificación e inmediato tratamiento.
Característicamente los pacientes presentan signos y síntomas insuficiencia cardiaca (IC) congestiva y miocardiopatía dilatada, aun en ausencia de arritmia. A menudo, los pacientes no buscan atención médica tras padecer síntomas de IC durante algún tiempo, lo que puede retrasar la mejoría y recuperación al instaurar el tratamiento adecuado. Se resalta la utilidad de la ecocardiografía antes del inicio de los síntomas clínicos (habitualmente no se dispone de un estudio previo al inicio de la arritmia) o después de desarrollar IC progresiva, resaltándose entre otros factores que apuntan al diagnóstico de TCMP la evidencia de una fracción de eyección (FE) previamente normal y un grado de disfunción del VI sin relación con otras comorbilidades, o dimensiones del VI ligeramente normales (diámetro telediastólico del VI < 5,5 cm). La presencia de realce tardío de gadolinio puede ser un indicador de patología estructural que apunta a una reducida probabilidad de respuesta en el contexto de la ablación de complejos ventriculares prematuros (CVP). La evaluación seriada del péptido natriurético pro-B tipo N-terminal (NT-proBNP) puede diferenciar la TCMP de la cardiomiopatía dilatada irreversible, de tal modo que una disminución rápida de los niveles de NT-proBNP tras cardioversión de FA se asocia con cardiomiopatía reversible con una precisión del 90%.
Múltiples formas de taquicardia pueden ocasionar TCMP: FA, aleteo auricular, TSV incesante, TV y CVP. El restablecimiento del ritmo sinusal, el control de la respuesta ventricular y la disminución de la carga de los CVP pueden conducir a una mejoría de la función del VI y de los síntomas de la IC. La FA persistente es la arritmia más asociada con TCMP. La función del VI mejora con cualquiera de las estrategias de tratamiento de FA, ya sea con control de la frecuencia o del ritmo con cardioversión, fármacos antiarrítmicos o catéter ablación. La restauración del ritmo sinusal con aislamiento de venas pulmonares fue superior a la ablación del nodo AV y a la resincronización cardíaca (TRC), donde los efectos de la estimulación VVI de una sola cámara se minimizan. En relación al flutter auricular, puede haber disfunción del VI en un 25% de los pacientes y el 57% de los casos mejoró después de la ablación. El artículo describe otro tipo de arritmias supraventriculares, destacando las taquicardias auriculares ectópicas como la causa más común de TCMP en niños. En relación con las arritmias ventriculares que causan TCMP, suelen ser generalmente de naturaleza idiopática. La TV idiopática suele tener su origen en el tracto de salida del ventrículo derecho y si es persistente o suficientemente frecuente, puede provocar una disfunción reversible del VI. Un estudio ha demostrado que el 11% de los pacientes que presentaban CVP frecuentes también tenían TV monomórfica sostenida, y el 7% de ellos tenían TCMP. Habitualmente la disfunción del VI se normalizará tras la ablación del foco ectópico.
Uno de los apartados más interesantes del artículo es el que hace referencia a los efectos de los CVP sobre la función del VI y la eficacia de la TRC. Un documento reciente identificó un umbral del 13%, lo que equivale a una carga de CVP de aproximadamente 30.000/24 horas para desarrollar TCMP. Uno de los predictores más importante de TCMP parece ser la carga diaria de CVP, de tal modo que la función ventricular puede mejorar si la carga de CVP se reduce a <5.000/día. Este objetivo es importante cuando la eliminación de todos los CVP es complicada, especialmente en el contexto de CVP multifocales. En general, la eficacia de la ablación es del 70% al 90%.
¿Cuál es la evolución de los pacientes con TCMP? Tras la instauración de una adecuada terapia suele haber una mejoría clínica rápida: a los 3 meses, ya sea por control del ritmo o de frecuencia, se observa una recuperación casi completa de los síntomas y de la contractilidad del VI. Sin embargo, algunos estudios más recientes no han confirmado mejoras tan significativas en la clase funcional (NYHA) ni en las medidas de la función cardíaca. A pesar de la normalización de la FE, se ha demostrado una remodelación persistente del VI con dimensiones y volúmenes elevados. Por ello se sugiere mantener el tratamiento de IC después de la normalización de FE, con una monitorización continua para evitar la recurrencia, ya que existen pruebas que sugieren que la taquicardia recurrente en pacientes que previamente habían tenido TCMP, puede dar lugar a una TCMP más rápida y severa que la presentación inicial. En relación con el riesgo de muerte súbita en pacientes con TCMP hay pocos estudios, aunque es evidente que la IC, sea cual sea su etiología, conduce a un sustrato arritmogénico con anormalidades de repolarización implicadas en la aparición de arritmias ventriculares.
Comentario
La TCMP es una disfunción ventricular 2ª a una taquicardia persisten reversible tras el control de la frecuencia cardiaca, donde se aprecian alteraciones hemodinámicas, morfológicas, hormonales y celulares. El diagnóstico de TCMP es difícil y requiere un alto índice de sospecha. Se han descrito TCMP relacionadas con taquicardias supraventriculares (FA, flutter, taquicardias auriculares automáticas, TSV mediadas por vías accesorias con conducción retrógrada lenta, taquicardia ectópica de la unión) y taquicardias ventriculares (TV del tracto salida VD, TV idiopática del VI, CVP frecuentes). Una vez que el diagnóstico de TCMP se ha realizado, muchos autores abogan por un enfoque de terapia proactiva, dado el importante grado de recuperación con el tratamiento adecuado. La estrategia exacta empleada depende de la arritmia causante, donde puede ser más apropiada una estrategia de control de ritmo o de la frecuencia cardiaca. La ablación puede ser el tratamiento de elección, especialmente para la FA y otras TSV, taquicardia ventricular y CVPs.
Siempre deberemos considerar una etiología arrítmica como factor que contribuye a la disfunción cardiaca, especialmente en ausencia de anomalías estructurales ventriculares. Deberemos considerar inmediatamente una estrategia de control del ritmo y la posibilidad de ablación en casos de FA con taquicardiomiopatía. Deberemos revisar cuidadosamente la carga y la morfología de los CVP con vistas a la evaluación electrofisiológica para la ablación. Deberemos considerar la posibilidad de ablación de CVP monomórficos en pacientes no-respondedores de la TRC si reciben una estimulación biventricular <97% por ectopia ventricular. Con los avances en las técnicas de imagen cardiaca y ablación, es posible identificar a los pacientes con causas reversibles de miocardiopatía al inicio del proceso de la enfermedad, con aquellos que probablemente respondan al control del ritmo. Se ha sugerido que pacientes con una taquicardia persistente >10-15% del día podrían condicionar una TCMP. El diagnóstico debe sospecharse en casos de disfunción sistólica del VI con taquicardia persistente. Y remarcar que el tratamiento de la arritmia implicará la mejoría de la disfunción ventricular.
Referencia
Pathophysiology, diagnosis and treatment of tachycardiomyopathy
- Martin CA, Lambiase PD.
- Heart 2017;103:1543-1552.
