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¿Cuáles son los mecanismos de la trombosis muy tardía en plataformas bioabsorbibles?

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Se ha observado que la trombosis muy tardía en plataformas bioabsorbibles (TmtPB) con el dispositivo Absorb (BVS Absorb 1.1, Abbott Vascular, Santa Clara, California) se produce con mayor frecuencia que con los stents metálicos liberadores de everolimus.

El objetivo de este estudio fue dilucidar los mecanismos subyacentes de la TmtPB evaluados por tomografía de coherencia óptica (OCT).

El registro INVEST (registro independiente con OCT en la trombosis muy tardía de plataforma bioabsorbible) es un consorcio internacional de investigadores que usaron la OCT para examinar pacientes con TmtPB.

Entre junio de 2013 y mayo de 2017, fueron seleccionados 36 pacientes con 38 lesiones que presentaron TmtPB y se sometieron a OCT en 19 centros. La TmtPB se produjo a los 20 meses como mediana de tiempo (rango intercuartílico: 16 a 27 meses) después de la implantación. En el momento de la TmtPB, el 83% de los pacientes recibió monoterapia con aspirina y el 17% recibió doble terapia antiplaquetaria. Los mecanismos subyacentes TmtPB fueron (en orden descendente) discontinuidad de la plataforma (42,1%), malposición (18,4%), neoaterosclerosis (18,4%), infraexpansión o recoil de la plataforma (10,5%), struts no cubiertos (5,3%) y progresión de la enfermedad relacionada con el borde (2,6%).

La discontinuidad de la plataforma (odds ratio [OR]: 110; intervalo de confianza [IC] del 95%: 73,5-173; p < 0,001), los struts malpuestos (OR: 17,0; IC 95%: 14,8-19,7; p < 0,001) y los struts no cubiertos (OR: 7,3; IC 95%: 6,2-8,8; p < 0,001) fueron más frecuentes en las regiones de la plataforma con trombosis que en las regiones no trombosadas. En 2 de 16 pacientes con discontinuidad de la plataforma, una OCT intercurrente antes de TmtPB proporcionó evidencia sobre los struts de la plataforma apuestos circularmente con una cobertura tisular mínima.

Los autores concluyen que el principal mecanismo subyacente de la TmtPB fue la discontinuidad de la plataforma, lo que sugiere un desfavorable proceso relacionado con la reabsorción, seguido de malposición y neoaterosclerosis. Queda por determinar si las modificaciones en el diseño de la plataforma y la implantación optimizada pueden mitigar el riesgo de TmtPB. (Registro independiente de OCT en trombosis muy tardía de plataforma bioabsorbible [INVEST]).

Comentario

La plataforma bioabsorbible (BVS) apareció como una prometedora oportunidad para superar las potenciales limitaciones de los stents metálicos, al creerse que conllevarían a un estado fisiológico normal del vaso coronario tras un tiempo al reabsorberse completamente. Inicialmente los primeros ensayos clínicos con estos dispositivos mostraron resultados similares a los stents metálicos liberadores de everolimus. Pero en el seguimiento a los 3 años del estudio clínico ABSORB II, el BVS presentó un incremento en el riesgo de trombosis de la plataforma, así como en el estudio AIDA en el que también se observó un incremento de trombosis a los 2 años de seguimiento que incluso conllevó a detener el estudio precozmente, además de diversos metaanálisis que muestran consistentemente la inferioridad del BVS frente a los stents metálicos liberadores de fármacos. Por lo que la misma empresa Abbott detuvo la comercialización de este dispositivo en septiembre de 2017 a nivel mundial.

Si bien han sido ampliamente estudiados los mecanismos de la trombosis en stents metálicos, los BVS al ser dispositivos nuevos y con características diferentes, los mecanismos subyacentes cuando se trombosan son poco conocidos. Destaca este estudio al ser multicéntrico y presentar la cohorte más grande en investigar los mecanismos subyacentes de la TmtPB, en el cual se incluyó solo a las trombosis muy tardías (presentación > 1 año tras su implantación) y definitivas (de acuerdo con los criterios de la ARC) de BVS, en el que se le realizó OCT en el momento de la trombosis y con suficiente calidad de registro para su correcto análisis. Excluyéndose las trombosis tempranas (agudas y subagudas) además de las tardías (1 mes - 1 año), al ser generalmente relacionadas al procedimiento de la implantación y al tratamiento anti-trombótico.

Entre junio de 2013 y mayo de 2017, se analizaron 38 lesiones (en 36 pacientes) que presentaron TmtPB en 19 centros entre Europa y Asia. Los mecanismos predefinidos de TmtPB fueron la discontinuidad de la plataforma, definida como la pérdida del alineamiento circular de los struts que ocurre como resultado de la degradación/reabsorción de los struts del BVS con el tiempo, además de los clásicos mecanismos como malposición, struts no cubiertos, neoaterosclerosis, infraexpansión/recoil de la plataforma, etc.

El tiempo medio entre la implantación del BVS y la TmtPB fue 21,9 +/- 8,0 meses, siendo implantados en su mayoría en contexto de un síndrome coronario agudo (72%). Se utilizaron 1,29 +/- 0,57 dispositivos por lesión, con un diámetro medio del BVS de 3,15 +/- 0,34 mm y 29,5 +/- 15,7 mm de longitud. La predilatación se realizó en el 88% de lesiones, con una medida apropiada de la plataforma en relación al vaso en un 44% de lesiones y la posdilatación en el 60%, pero aun así solo se trataron el 24% de lesiones según las actuales recomendaciones de las guías para la implantación de los BVS (técnica PSP).

En el momento de la trombosis destaca que el 83% recibía como tratamiento antiagregación simple con aspirina y el 17% mantenía la doble antiagregación. Se realizó tromboaspiración en el 66% y predilatación con balón en el 18% antes de realizar la OCT. La principal causa subyacente fue la discontinuidad de la plataforma (n = 16, 42,1%), seguida de malposición y la neoaterosclerosis, ambas con el 18,4% cada una, luego la infraexpansión/recoil con 10,5%, struts no cubiertos con 5,3%.

Entre las limitaciones a tener en cuenta son el pequeño número de eventos, sin embargo es la serie de cohorte más grande registrada hasta la fecha (solo 27 casos de TmtPB en los 7 ensayos randomizados de BVS frente a stent metálico liberador de everolimus). También padecer de ausencia de un grupo control, aunque en este caso es muy difícil dada las características del evento. La dificultad de visualizar las características de los struts mediante OCT en presencia de trombo y la potencial provocación de discontinuidad de los struts tras la tromboaspiración o predilatación previa a la OCT.

Como conclusión, la discontinuidad de la plataforma fue el mecanismo subyacente más frecuente (42%). Al parecer, debido a esta discontinuidad en el alineamiento circular de los struts, estos podrían penetrar en el lumen y causar una malposición adquirida tardía, siendo este un factor altamente trombogénico. En la actualidad este mecanismo que finaliza hacia la malposición adquirida tardía es poco entendido, se plantea que una malposición inicial manteniendo el alineamiento circular de los struts, que conllevaría a la ausencia de su endotelización, podría ser el precursor de esta discontinuidad, aunque en esta misma serie a 2 pacientes a quienes se les realizó de forma intercurrente una OCT (entre la implantación y la TmtPB), presentaban struts completamente apuestos y cubiertos. Por lo que existe alguna condición que conlleva a los struts de la plataforma a migrar dentro del lumen a pesar de estar inicialmente aposicionados y cubiertos, que podría estar en relación al propio diseño de dispositivo. La pérdida de fuerza, propia de la reabsorción de los struts con el tiempo, añadido a la propia contracción arterial del vaso o fuerzas que condicionan shear stress externo como las curvaturas de las arterias, añadido a recubrimiento muy fino, incompleto o inadecuado (por fibrina o trombo organizado) de los struts tras la implantación y la reacción al polímero, podrían condicionar la migración de los struts hacia el lumen arterial.

La gran mayoría de pacientes en el momento de la TmtPB estaban solo antiagregados con aspirina. Por ello, hasta que no se conozcan con más claridad y se aclare este mayor riesgo de trombosis muy tardía, se debería considerar extender la doble antiagregación, como sugieren las nuevas guías tras implante de los BVS y plantearse mantenerla hasta la completa reabsorción de la plataforma, es decir, alrededor de los 3 o 4 años según el riesgo/beneficio.

En resumen, el mecanismo más frecuente de TmtPB fue la discontinuidad de la plataforma, que involucra un proceso de reabsorción de los struts desfavorable aun poco comprendido, que conllevan a la perdida de la alineación circular de los struts. Está pendiente por aclarar si las nuevas plataformas bioabsorbibles con struts más finos, diferente polímero, diseño y características mecánicas, así como una mejora en las técnicas de implantación, puedan reducir esta incidencia de trombosis, antes de cerrar la puerta a esta prometedora oportunidad.

Referencia

Mechanisms of Very Late Bioresorbable Scaffold Thrombosis. The INVEST Registry

  • Kyohei Yamaji, Yasushi Ueki, Geraud Souteyrand, Joost Daemen, Jens Wiebe, Holger Nef, Adriaenssens, Joshua P. Loh, Benoit Lattuca, Joanna J. Wykrzykowska, Josep Gomez-Lara, Leo Timmers, Pascal Motreff, Petra Hoppmann, Mohamed Abdel-Wahab, Robert A. Byrne, Felix Meincke, Niklas Boeder, Benjamin Honton, Crochan J. O’Sullivan, Alfonso Ielasi, Nicolas Delarche, Günter Christ, Joe K.T. Lee, Michael Lee, Nicolas Amabile, Alexios Karagiannis, Stephan Windecker, Lorenz Räber.
  • J Am Coll Cardiol 2017; 70:2330-44.   

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