El objetivo de este estudio europeo fue determinar las diferencias en función del sexo en la prevalencia y la presentación clínica de la disfunción vasomotora y las dosis de acetilcolina que, según el sexo, conducen a un test de provocación positivo.
Fueron incluidos un total de 1.379 pacientes consecutivos con diagnóstico de angina estable entre 2007 y 2014, sin evidencia de lesiones en la coronariografía y a quienes se realizó un test de acetilcolina para demostrar vasoespasmo de las arterias coronarias epicárdicas o disfunción microvascular. Los pacientes se consideraron positivos para vasoespasmo epicárdico, independientemente del tipo de respuesta, focal o difusa, cuando cumplían 3 criterios:
- Inducción de los síntomas habituales del paciente (es decir, dolor torácico o disnea).
- Cambios electrocardiográficos isquémicos.
- Reducción del diámetro del vaso en más de un 75%.
Los pacientes que tenían una reducción del diámetro de la luz del 75% durante la acetilcolina, pero que no presentaban síntomas ni mostraban cambios electrocardiográficos isquémicos se clasificaron como pacientes con espasmo microvascular. El valor predictivo del sexo, los factores de riesgo, los síntomas y los resultados de las pruebas no invasivas se analizaron mediante regresión logística.
La edad media de los pacientes fue de 62 años, y el 42% eran hombres. Hubo 813 pacientes (59%) con una prueba de acetilcolina positiva, 33% para disfunción microvascular y 26% para vasoespasmo epicárdico. Un resultado positivo fue más frecuente en las mujeres (70% frente a 43%, p < 0,001). En la regresión logística multivariable hubo diferencias significativas según el sexo en la disfunción microvascular y vasoespasmo epicárdico, con una odds ratio femenino/masculino de 4,2 y 2,3 (p < 0,001), respectivamente. Los síntomas relacionados con el esfuerzo, los factores de riesgo y las pruebas de estrés no invasivas no tuvieron un valor predictivo. Las mujeres fueron más sensibles a la acetilcolina y en estas se produjo disfunción vasomotora a dosis más bajas en comparación con los hombres.
El estudio concluye que la disfunción vasomotora es frecuente en pacientes con diagnóstico de angina y ausencia de lesiones coronarias significativas. Las mujeres tienen una mayor prevalencia de disfunción vasomotora (especialmente afectación microvascular) en comparación con los hombres. A dosis más bajas de acetilcolina se produce un resultado patológico en las mujeres en comparación con los hombres.
Comentario
El trabajo de Aziz et al. es el mayor estudio europeo que analiza las diferencias de sexo en la disfunción vasomotora coronaria que comprende el vasoespasmo de las arterias epicárdicas y la disfunción microvascular en pacientes sintomáticos sin lesiones coronarias obstructivas. El estudio confirma que la disfunción vasomotora es una causa común de angina en hombres y mujeres y un aspecto novedoso de esta investigación es el hallazgo de que el vasoespasmo de los vasos epicárdicos y, en particular la disfunción microvascular, son más frecuentes en mujeres que en hombres, y que en estas existe más sensibilidad a la acetilcolina. Se plantean varias hipótesis para explicar las diferencias de sexo observadas:
- Tamaño corporal y masa miocárdica más pequeños en mujeres.
- Las arterias coronarias de las mujeres tienen un diámetro más pequeño, paredes más delgadas y un trayecto más sinuoso.
- Es más frecuente la disfunción diastólica en las mujeres.
- Factores hormonales.
Otro hallazgo importante es la ausencia del valor predictor de variables clásicas como la relación del dolor con el esfuerzo o reposo. Los resultados sugieren que el test de acetilcolina se debe considerar en todos los pacientes con angina de pecho y arterias coronarias sin lesiones obstructivas.
Como limitaciones del estudio, los autores reconocen la participación de un solo centro y la definición de disfunción microvascular, que no se basó en mediciones de reserva de flujo coronario.
En un editorial acompañante al artículo, Bugiardini R. y Cenko E., realizan un resumen de la historia de la angina vasoespástica y señalan la importancia de estandarizar los límites de la reducción del diámetro del vaso y de clarificar las definiciones de espasmos focal y difuso debido al interés terapéutico que esto tiene. En el trabajo de Aziz et al. el punto de corte de 75% no concuerda con el 90% que establece la definición aceptada de espasmo inducido por acecilcolina o ergonovina; además, en el editorial descrito se sugiere que la definición de lesión no obstructiva resulta prácticamente arbitraria, y se postula que podría haber una interacción importante entre el vasoespasmo y las lesiones “no obstructivas” en la génesis de eventos. De la misma manera, hacen énfasis en el aporte que realiza el trabajo de Aziz et al. en la explicación de cómo los cambios en el tono vasomotor de la arterias coronarias justifican las variaciones en el límite de la reserva del flujo coronario y el papel que esto tiene a su vez en la inducción de la isquemia.
Referencia
- Ahmed Aziz, Henrik Steen Hansen, Udo Sechtem, Eva Prescott, Peter Ong.
- J Am Coll Cardiol 2017;70:2349-58.
