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Recambio valvular aórtico en adultos jóvenes, ¿es de elección la prótesis mecánica?

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Este es un metaanálisis que incluyó estudios publicados entre 1995 y 2015 sobre recambio valvular aórtico (RVAo), en los que se utilizaron prótesis mecánicas bidisco en pacientes entre 18 y 55 años de edad.

 

Fueron seleccionadas 29 publicaciones, abarcando 5.728 pacientes, con un seguimiento de 32.515 pacientes-año (seguimiento medio de 5,7 años). La edad media de los pacientes en el momento de la cirugía fue de 48 años. Los resultados del metaanálisis fueron introducidos en un modelo de microsimulación para poder calcular la esperanza de vida libre de eventos y el riesgo de eventos adversos a lo largo de la vida.

El riesgo de mortalidad precoz (en los primeros 30 días tras la cirugía) fue del 3,15% (IC 95%: 2,4-4,2), la tasa de mortalidad tardía (después de los primeros 30 días) fue de 1,55%/año (IC 95%: 1,2-1,9), siendo el 38,7% de las muertes relacionadas con la válvula. La tasa de tromboembolismo 0,9%/año, de sangrado mayor 0,85%/año, disfunción valvular no estructural (DVNE) 0,39%/año, deterioro valvular estructural (DVE) 0%/año y tasa de reintervención 0,51%/año, principalmente debido a DVNE y endocarditis. Estos resultados supondrían para un paciente de 45 años, por ejemplo, una esperanza de vida de 19 años (la de la población general es 34 años), riesgo de tromboembolismo del 18%, riesgo de sangrado del 15% y de reintervención del 10% a lo largo de la vida.

Concluyen que los resultados muestran una supervivencia subóptima en adultos jóvenes sometidos a RVAo mecánico (algo más de la mitad de la esperanza de vida que se supone para personas de la población general) con riesgo de complicaciones en relación a tromboembolismo, sangrado y reintervenciones. Por lo tanto, en adultos jóvenes es necesario sopesar minuciosamente la elección del tipo de prótesis más adecuada para cada uno de nuestros pacientes.

Comentario

La cirugía es el tratamiento de elección en adultos jóvenes con enfermedad valvular aórtica. La mayoría de veces la reparación valvular no es posible, siendo necesaria la sustitución de la válvula por una prótesis mecánica o biológica. Las prótesis mecánicas tienen una gran durabilidad, pero requieren anticoagulación oral (ACO) de por vida, con los riesgos que ello conlleva. Las prótesis biológicas no requieren anticoagulación, pero sufren un mayor deterioro con el paso del tiempo y suelen requerir reintervención frecuentemente. Por estos motivos la elección adecuada del tipo de prótesis en pacientes jóvenes es un asunto complejo. Los estudios realizados han encontrado una supervivencia muy similar con ambos tipos de prótesis, con mayores tasas de sangrado en prótesis mecánicas y mayores tasas de reintervención en bioprótesis. A menudo se recomienda la prótesis mecánica en adultos jóvenes debido a la menor tasa de reoperación en comparación con las bioprótesis.

Este metaanálisis pretende aportar información actualizada sobre los resultados a corto y largo plazo tras el RVAo mecánico en adultos jóvenes, que pueda ayudar en la toma de decisiones al elegir el tipo de prótesis. Para ello, se llevó a cabo una revisión sistemática de las principales bases de datos (Embase, Medline, Cochrane… Publicados entre 1995 y 2015) seleccionando estudios sobre RVAo en los que se utilizaron prótesis mecánicas bidisco en pacientes entre 18 y 55 años de edad. Se seleccionaron 29 estudios, incluyendo un total de 5.728 pacientes. Partiendo de los resultados del estudio se utilizó un modelo de microsimulación para calcular la esperanza de vida a cada edad concreta y el riesgo de eventos relacionados con la válvula a lo largo de la vida.

Entre los resultados destaca un riesgo de mortalidad precoz del 3,15% y una tasa de mortalidad tardía del 1,55%/año, en pacientes con 48 años de media en el momento de la cirugía. Es remarcable el nulo deterioro valvular estructural (0%/año) de este tipo de prótesis. La reintervención (0,51%/año) se debió principalmente al deterioro valvular no estructural (pannus, leaks…) o endocarditis (el 8-15% de los pacientes requerirá reintervención a lo largo de su vida). Estos resultados supondrían una esperanza de vida ligeramente superior a la mitad de la que tienen las personas de la población general. Esta mayor mortalidad tras el RVAo es atribuible, en parte, al tromboembolismo y a la necesidad de ACO. En este estudio se aprecia una alta carga de eventos de este tipo, estimándose un episodio de tromboembolismo o hemorragia a lo largo de la vida en la mitad de los pacientes intervenidos a los 25 años de edad y en un tercio de los intervenidos a los 55 años.

El trabajo presentado cuenta con las limitaciones propias de un metaanálisis. Se apreció una heterogeneidad importante entre los estudios en cuanto a mortalidad precoz, sangrado precoz, en la mayoría de los eventos tardíos y en la etiología de la disfunción valvular, llamando la atención la alta prevalencia de enfermedad valvular reumática. Los años en los que se realizaron las intervenciones varían entre 1977-2014, con las diferencias en la mortalidad quirúrgica que ello puede suponer. Muchos de los estudios seleccionados eran retrospectivos y no hay comparación directa con otro tipo de prótesis. La supervivencia estimada para la población general fue la de EE. UU. en el año 1996, lo cual puede diferir de la de la actualidad en diferentes países. El uso del microsimulador también ha podido añadir sesgos.

Las guías sobre valvulopatías publicadas recientemente nos dan unas recomendaciones a la hora de elegir la prótesis adecuada. Los principales determinantes en la elección son la necesidad de ACO en las prótesis mecánicas y el rápido deterioro de las bioprótesis con riesgo de reintervención. Recomiendan tener muy en cuenta las preferencias del paciente y no fijarnos exclusivamente en la edad. En general, son preferibles las prótesis mecánicas en pacientes sin contraindicaciones para la ACO y que tienen una larga expectativa de vida (como los pacientes jóvenes)Por el contrario, se prefieren las bioprótesis cuando la ACO presenta riesgos (sangrados…), se contempla embarazo o la expectativa de vida es menor. Afortunadamente ambos tipos de prótesis están mejorando en la actualidad. Se están diseñando nuevas prótesis mecánicas que disminuyan la trombogenicidad; se ha observado que menores niveles de INR pueden ser seguros evitando trombosis, y nuevos fármacos que mantengan un INR estable podrían ser de ayuda. Asimismo, está mejorando la durabilidad de la nuevas bioprótesis.

Este estudio aporta información a corto y largo plazo sobre las prótesis aorticas mecánicas que pueden ayudar en la selección del tipo de prótesis. Muestra que el RVAo mecánico tiene una mortalidad no despreciable a largo plazo, riesgo de eventos relacionados con la ACO y también riesgo de reintervención. Estos resultados, lejos de aclarar si son mejores las prótesis mecánicas o las biológicas en adultos jóvenes, confirman el hecho de que la elección de la válvula adecuada en este tipo de pacientes es muy complicada y debemos tener en cuenta muchos factores que atañen a un paciente concreto. Con los nuevos avances, sin duda, se desarrollarán válvulas más duraderas y seguras, pero a día de hoy, cuál es el mejor tipo de válvula sigue siendo una incógnita.

Referencia

Mechanical aortic valve replacement in non-elderly adults: meta-analysis and microsimulationmicrosimulation

  • Nelleke M. Korteland, Jonathan R.G. Etnel, Bardia Arabkhani, M. Mostafa Mokhles, Arezo Mohamad, JolienW. Roos-Hesselink, Ad J.J.C. Bogers, Johanna J.M. Takkenberg.
  • European Heart Journal (2017) 38, 3370-3377. doi:10.1093/eurheartj/ehx199

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